《皖医二附院_内科_呼吸系统课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《皖医二附院_内科_呼吸系统课件（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、呼吸系统总论和肺部感染性疾病,皖医二附院呼吸内科 沈平,呼吸系统疾病总论,呼吸系统结构特点 呼吸系统疾病诊断 呼吸系统相关检查,一、呼吸系统结构特点,广泛的呼吸面积 与外环境接触最频繁，易受各种有害因素侵袭 多种的防御功能：物理防御、化学防御、细胞吞噬、免疫防御等 肺循环具有低压、低阻和高容的特点 两组血供：肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管 体循环的支气管动、静脉为营养血管 肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通 自身免疫和代谢的全身疾病都可累及肺部,呼吸系统疾病诊断：病史,SARS、肺结核-传染源的接触史 哮喘、过敏性肺炎-有毒物质、致敏原的接触史 慢性支气管炎-吸烟史 肺纤维化-博来霉素、
2、胺碘酮、百草枯及其他有毒化学物质的接触史 尘肺-职业史 卡氏肺孢子菌病-艾滋病、吸毒、不洁性接触史、同性恋,二、呼吸系统疾病诊断：临床症状,咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 胸痛,咳嗽,急性发作咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎 反复咳嗽，冬季加重-慢支 发作性干咳，尤其夜间规律发作-咳嗽变异型哮喘 高亢的咳嗽伴呼吸困难-气道异物、占位,咳痰：量、色、味、粘性等,铁锈色痰-肺炎链球菌感染 大量黄脓痰-肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 咖啡样痰-肺阿米巴病 脓痰有恶臭-厌氧菌感染,咯血及呼吸困难,咯血 痰中带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状 呼吸困难 反复发作性呼吸
3、困难-支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰 慢性进行性气促-慢阻肺 急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,胸痛,出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患 注意与肋软骨炎、肋神经炎区别,呼吸系统疾病诊断：体征,肺部体征与病情严重程度不平行，没有阳性体征不表示肺部没有病变，而出现阳性体征说明肺部存在病变 气管、支气管炎病变以干、湿啰音为主 大片炎变呈实变体征 胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征,三、呼吸系统相关检查,血液检查 痰液检查 影像学检查 气管镜检查和胸腔镜 呼吸功能测定
4、 其他,全胸片,急性上呼吸道感染 急性气管-支气管炎,临床症状 实验室检查 治疗,急性上呼吸道感染,概念：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。 全年皆可发病，但冬春季节多发。 发病无年龄、性别、职业和地区差异，但免疫功能低下者易感。 80%由病毒引起，细菌感染可直接或继发于病毒感染之后。 通过患者喷嚏、飞沫经空气传播，或患者手及污染的用具接触传染。 感染后免疫力弱而短暂，无交叉免疫，故可反复发病。,急性上呼吸道感染,临床表现：5种临床类型 1、普通感冒：病毒感染为主，以鼻咽部卡他症状为主，表现为流泪、喷嚏、鼻塞、流涕、咽干、咽痛等，俗称“伤风”。咽部仅轻度充血，5-7天痊愈。 2、
5、急性病毒性咽炎和喉炎：各种病毒感染为主，急性咽炎表现为咽部发痒或灼热感，咽痛不明显，咳嗽较少。急性喉炎主要表现为声音嘶哑、讲话困难、咽痛或咳嗽。查体喉部充血、水肿。,急性上呼吸道感染,3、疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒引起。表现为明显的咽痛、发热；体检可见咽部充血、肿胀，表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，多于夏季发作，儿童多见。 4、咽结膜热：主要病原体为腺病毒、柯萨奇病毒。临床表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜充血。多于夏季通过游泳传播。 5、急性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌等引起。毒血症状明显，咽痛明显、伴发热、畏寒，可有高热，局部体征为主，表现
6、为咽部充血水肿，扁桃体肿大、充血，表面可有脓苔，可伴有颌下淋巴结肿大，肺部无异常。,急性上呼吸道感染,实验室检查： 1、血象： 病毒感染白细胞正常或偏低，淋巴细胞比例升高； 细菌感染白细胞总数及中性比例均升高。 2、病原体检查： 并发症： 鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎， 风湿热、肾炎， 少数病人可并发心肌炎。,急性上呼吸道感染,1、对症治疗：降温、补液、缓解卡他症状等。 对乙酰氨基酚-有解热镇痛作用 马来酸氯苯那敏-抗组胺药，能减轻流涕、鼻塞、打喷嚏症状 人工牛黄-解热镇惊作用 盐酸伪麻黄碱-收缩血管，消除鼻黏膜充血，减轻鼻塞，流涕 右美沙芬-镇咳作用,急性上呼吸道感染,2、抗菌药物治疗：若出
7、现白细胞升高、急性咽扁桃体炎、黄痰、黄脓鼻涕时考虑有细菌感染，可选用口服青霉素、一代头孢、大环内酯类或氟喹诺酮类。 3、抗病毒药物治疗：如无发热、免疫力正常，发病已超过3天可无需应用。若老人、儿童、免疫缺陷者，可选用利巴韦林（病毒唑），中药（板蓝根）有一定抗病毒效果。其他：奥司他韦、干扰素可选。,急性气管-支气管炎,概念： 是由生物、理化、过敏等因素引起的气管、支气管的急性炎症。临床上主要表现为咳嗽、咳痰等。多数于上感后继发。年老体弱者易感。 病因和发病机制： 1、微生物： 常见病毒有：腺病毒、流感和副流感病毒，冠状病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等。 常见细菌有：流感嗜血杆菌、肺炎
8、链球菌、卡他莫拉菌以及支原体、衣原体等。 2、物理、化学因素：冷空气、粉尘、刺激性气体等。 3、过敏因素：花粉、真菌孢子、细菌蛋白质等。,急性气管-支气管炎,临床表现 起病较急，常先有急性上呼吸道感染症状。 1、症状 全身症状较轻，发热，38左右，多于35天降至正常。初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶可痰中带血。咳嗽、咳痰可延续23周才消失，或演变成慢性支气管炎。,急性气管-支气管炎,2、体征 体征不多，呼吸音常正常或增粗，可以在两肺听到散在干、湿性罗音。罗音部位不固定，咳嗽后可减少或消失。 3、实验室和其他辅助检查 周围血中WBC计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，WBC总
9、数和N增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。,急性气管-支气管炎,治 疗 1、休息、保暖、多饮水、足够的热量。 2、对症治疗： 止咳祛痰（阿斯美、必嗽平、沐舒坦、可待因桔梗片、复方可待因等）。中成药止咳祛痰药也可选用。发生支气管痉挛，可用平喘药如：茶碱类、2肾上腺素受体激动剂等。发热可用解热镇痛剂。,急性气管-支气管炎,3、抗菌药物治疗：根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。可以选用： 大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)； 青霉素类(青霉素、羟氨苄青霉素即阿莫西林等)； 氟喹诺酮类(氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等)； 头孢菌素类(I、II代头
10、孢，如头孢拉定、头孢呋辛、头孢丙烯等)。 多数患者用口服抗菌药物即可，症状较重者可用肌肉注射或静脉滴注。,肺部感染性疾病,肺炎概述 细菌性肺炎 其他病原菌导致肺部感染,一、肺炎概述,概念：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏或者药物导致。 分类：解剖分类 大叶性小叶性间质性肺炎 病因分类 细菌病毒非典型病原菌等 环境分类 社区获得性医院获得性,大叶性肺炎,首先在肺泡形成炎症，沿肺泡间孔扩散，可累及部分肺段或整个肺段、肺叶的炎症病变。 致病菌多为链球菌 X线：肺叶或肺段的实变影。,小叶性肺炎,沿支气管发生，累及细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。 常继发于其
11、他疾病，如急支、上感、长期卧床者等。常指部分肺段或整个肺段、肺叶的炎症病变。 致病菌：细菌、病毒、真菌、非典型病原体等 X线：肺纹理增多、增粗，沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊，无实变，两肺下叶受累为多。,间质性肺炎,炎症以间质为主，有肺泡壁的细胞增生，间质水肿。 可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。 变化较快，体征与症状不平行。 X线：不规则的条索状影，从肺门向外伸展，可呈网状改变，肺透亮度减低。,肺炎诊断程序：确定肺炎的诊断,CAP的诊断依据： 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰； 2、发热； 3、肺部实变体征和（或）湿性啰音； 4、WB
12、C10X109/L 或WBC4X109/L，伴或不伴核左移； 5、胸部X线检查显示斑片状浸润阴影或间质性改变。 以上1-4项中任何一项加上第5项，除外其他疾病，即可诊断。 HAP的诊断依据： 1、X线出现新的或进展的肺部浸润影 -发热超过38 -白细胞增多或减少 -脓性气道分泌物,肺炎诊断程序：严重程度评估,肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 主要标准：需要有创通气； 感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准：意识障碍或定向障碍 呼吸频率30次/分 低体温（T36） 低血压，需要强有力的液体复苏 PaO2/FiO2 250 白细胞减少（WBC4*109）
13、血小板减少（血小板10*109） 氮质血症（BUN7mmol/L） 多肺叶浸润 一项主要标准或三项次要标准可诊断为重症肺炎,肺炎诊断程序：确定病原体,1.痰合格标准：每低倍视野鳞状上皮细胞25 个，鳞状上皮细胞:白细胞 107cfu/ml，污染菌 104cfu/ml ，介于两者之间，应重复培养，连续分离到相同细菌，浓度105-106cfu/ml， 两次以上，也可认为是致病菌,肺炎诊断程序：确定病原体,经纤维支气管镜或人工气道吸引： 吸引物细菌培养浓度 105cfu/ml可认为是致病菌。 防污染样本毛刷（PSB）： 细菌培养浓度 103cfu/ml可认为是致病菌。 支气管肺泡灌洗（BAL）： 细
14、菌培养浓度 104cfu/ml可认为是致病菌。 经皮细针抽吸（PFNA）： 敏感性和特异性好，但容易导致并发症。 血和胸水培养：简单易行，但阳性率和特异性不高。,肺炎治疗,抗感染治疗：年龄、基础疾病、是否入住ICU、住院时间长短、肺炎严重程度等 抗感染治疗4872小时应对病情进行评价 如用药72小时症状未改善，主要原因为：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；特殊病原体感染如真菌；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素；非感染性疾病误诊为肺炎；药物热。 抗生素停用指证：体温37.8 心率100次/分 呼吸频率24次/分 血压(收缩压90mmHg） 呼吸室内空气SO290%，或者PO260mmHg 能够口
15、服进食 精神状态正常,二、肺炎各论,肺炎链球菌肺炎 葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病,肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumoniae),SP为革兰阳性球菌 致病力：荚膜对组织的侵袭作用 不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞 典型病理改变：充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期,肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumoniae),常见于既往体健患者 常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱发因素 急性起病 临床症状特点： 稽留高热 咳嗽，咳铁锈色痰 胸膜痛，刺痛，咳嗽、深呼吸时加重，因肺部炎症累及部位不同可表现为肩部疼痛或上腹痛等 如果体温下降后再次发生寒战、高热需考虑并发症出现 感染蔓延播散可有脑膜炎、关节炎、心内膜炎、胸膜炎等,肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumoniae),体征：面部绯红，鼻翼煽动，口唇周疱疹，语颤增强，管状呼吸音，湿罗音 实验室检查：血常规、痰细菌学、血培养、胸部影像学等,肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumoniae),抗生素治疗：首先青霉素G 支持对症治疗：营养支持、补液、镇痛等对症处理 并发症处理,葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia),革兰阳性球菌 致病力：毒素和酶 坏死性肺炎,葡萄球菌肺炎（staphylococc
