现代外科学及护理讲义教材

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1、现代外科护理,提纲,第一节 外科护理及其发展 第二节 新业务、新技术的引用,南丁格尔在克里米亚战争中为伤员包扎、换药，注意医院的清洁消毒，关心伤员的营养等是现代外科护理学的开端。外科护理学新的理论和技术的不断完善，得益于外科学的蓬勃发展。 在古代，外科医师只是治疗一些身体表浅部位的疾病和外伤；而外科学的英文为surgery，意为手术学，所以“手术治疗”和“外科治疗”曾经作为同义词使用，同样“外科医师”和“手术医师”曾具有相同意义。实际上现代外科学的范畴包括：外科疾病的发生、发展规律及其诊断、治疗和预防的方法；手术技术的改进和围手术期病人的处理等。,前言,随着科学技术的发展，特别是生物学、药物学

2、、放射学、材料学的迅速发展，介入放射技术的成熟，外科疾病和内科疾病之间的界限渐渐模糊，治疗手段愈来愈趋向交叉、融合。如先天性心脏病，因为有了低温麻醉和体外循环，大多数的心脏畸形可以用手术方法纠正，也可以用介入方法进行修补；肺结核、胃和十二指肠溃疡等，初期要用药物，必要时则要手术。尿路结石原来认为应当手术，现在部分可以用体外震波，使结石粉碎排出。 总之，外科的范畴是施行手术治疗的疾病，外科又应与其它临床医学学科密切联系，密切配合。现代外科学在广度和深度方面得到发展的同时，也要求和促进了外科护理学的发展。,前言,输血是抢救病人的一项重要治疗措施。深静脉置管较好地解决了抢救病人的输血途径；成分输血既

3、节省了血源又减少了因输全血引起的各种并发症。 疼痛不但是外科病人常见不适，也是手术后病人最痛苦的反应，术后硬膜外置管或静脉置管注射小剂量麻药，使部分术后病人收到了良好的止痛效果。,第一节、外科护理及其发展,二、新业务、新技术的引用,腹腔镜技术及护理 肠造口技术及护理 肠内外营养的临床应用及护理 肝癌的外科治疗新技术护理 神外新技术、胸外新技术、泌外新技术、骨外新技术 重症监护治疗 灾难医学,第二节 新业务、新技术的引用, 腹腔镜技术及护理,腹腔镜外科主要是借助腹腔镜装置完成一些腹腔内手术。随着科技进步，腹腔镜技术的先进性受到广泛重视，新设备不断研发，胸腔镜、关节镜均以创伤小、恢复快为特点受到医

4、患的欢迎；有学者称其为微创外科或微创技术。其共同特点是：创伤小、瘢痕小、痛苦轻、恢复快、等。几乎所有手术都已成功地或探索性地施行了微创技术，其中腹腔镜外科的迅速发展就是微创技术应用于腹部常规手术的典型代表。,一、腹腔镜技术,腹腔镜的发展经历了三个时代:诊断腹腔镜、手术腹腔镜及现代腹腔镜时代。 一、腹腔镜外科的起源(1901年) : 1901-德国的外科医师George Kelling:用空气造气腹，通过“Koelioskopie”(体腔镜)观察狗腹腔。 二、诊断腹腔镜时代(1901-1933年)： 1911-瑞典内科医生H.C.Jacobaeus:观察腹水患者的腹腔。 1918-O.Goetz

5、e:设计自动气腹针。 1929-德国胃肠病学家、德国腹腔镜学院的奠基人 Heinz Kalk:设 计135度视角的窥镜，运用双套管针穿刺技术。 这为手术腹腔镜的发展开辟了道路，他用腹腔镜作为诊断肝脏和胆囊疾病的方法，,一、腹腔镜技术-发展史,三、手术腹腔镜时代(1933-1987年) 1933 - 第一位以腹腔镜施行外科手术的是普外科医生Fervers，他于1933年报告了在腹腔镜下使用活检装置和烧灼法松解腹内粘连。 1934-John Ruddock:设计带有活检钳及单极电凝的腹腔镜系统。 1936-年德国的Boesch第一个用腹腔镜单极电凝技术进行输卵管绝育术， 1952-Fouresti

6、er:制造出“冷光源”玻璃纤维照明装置，该装置于较低温度下在腹内提供了明亮的照明，而不会造成热灼伤。 。 1952-Hopkins:设计柱状石英腹腔镜，这种腹腔镜的光传输能力是过去的两倍，图像更加清晰，现代腹腔镜外科所用的硬质内窥镜就是在此基础上发展而来的。 1960-Kurst Semm:设计自动气腹机。,一、腹腔镜技术-发展史,四、现代腹腔镜(1987年至现在) 1987-法国里昂医生 Philippe Mouret:完成世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术。 1991-荀祖武等:在我国第一次报道电视腹腔镜胆囊切除术。 1993-张爱容等完成我国第一例电视腹腔镜妇科手术 1994-机器人手臂用

7、于腹腔镜手术。 1996-腹腔镜手术第一次通过因特网进行直播,一、腹腔镜技术-发展史,一、腹腔镜技术,一、腹腔镜技术, 肠造口技术及护理,肠造口术是指利用外科手术方式在腹壁上人为开口，并把一段肠管拉出腹腔，开口缝于腹壁，用于排泄粪便。肠造口术是外科最常见手术之一，在中国每年有近10万人行肠造口术。全国累计有100万肠造口者。,二、肠造口技术及护理,1961年，美国的turnbull医生提出“造口治疗是一门学科”，同年，世界上第1所造口治疗师学校成立，也培养了世界上第1位专业的肠造口治疗护理师Norma Gill。目前，全世界有近40所造口治疗师学校，共有6000余名造口治疗护理师。,2001年

8、，广州中山大学成立了第1所造口治疗护理师学校。目前已有2所造口治疗师学校，共培养了近100名造口护理师，无疑给造口术后病人带去了福音。目前安徽省多家三甲医院也陆续培养了自己的伤口、造口师，我院的普外科也有一名国际伤口、造口专业护师，并开设了护理专家门诊，方便病人的咨询，受到良好的社会效应。,三、 肠内外营养-肠内营养,（1）肠内营养（Enteral nutrition,EN ），是指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。胃肠道不仅具有消化吸收功能，而且还具有免疫、防御功能，是人体的第三屏障，实施肠内营养不仅供给营养全面、均衡，而且能够维持肠道和肝脏的正常功能，刺激肠黏膜增生，保护

9、肠道屏障，防止细菌异位。,EN适应症,If the gut function, use the gut !,三、 肠内外营养-肠内营养,1.意识障碍或昏迷、无进食能力者； 2.吞咽和咀嚼困难，但胃肠道有功能者； 3.消化道疾病：如重症胰腺炎，消化道瘘、短肠综合征等 4.高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤； 5.围手术期的营养支持治疗； 6.慢性消耗性疾病,EN禁忌症： 胃肠道功能障碍 代谢性昏迷 消化道出血 急腹症 生命体征不稳定 EN输注方式： 分次给予 连续输注,三、 肠内外营养-肠内营养,EN途径,三、 肠内外营养-肠内营养,经口饮食 经鼻置管： 鼻胃管、鼻空肠管、鼻小肠管 内镜下经

10、皮造瘘：PEG、PEJ 术中造瘘： 胃造瘘、空肠造瘘 其他： 肠瘘经瘘口置管,EN并发症,三、 肠内外营养-肠内营养,肠内外营养的护理,EN护理 保护黏膜、皮肤：长期留置鼻胃（肠）管者，可因其压迫鼻咽部黏膜而产生溃疡，应每天用石蜡油涂拭润滑鼻腔黏膜。胃、空肠造瘘者应保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁。 预防误吸：选择合适的体位；估计胃内残留量；病情观察。 保持喂养管在位、通畅： 妥善固定喂养管避免喂养管扭曲、折叠、受压定时冲洗喂养管。 减少胃肠道不适：控制营养液的浓度和渗透压控制输注量和速度调节营养液的温度避免营养液污染、变质伴同药物的应用。 及时发现并处理并发症,三、 肠内外营养-肠内营养,(2)

11、完全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）： 系从静脉供应所需要的全部营养要素，包括丰富的热量、必需氨基酸和 非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下 仍然可以维持良好的营养状况，愈合创伤。 TPN适应证: 营养不良 胃肠道功能障碍 因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或大手术 抗肿瘤治疗期间 营养素及肠外营养制剂：葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素和矿物质。,三、 肠内外营养的临床应用及护理,PN输注方法: 全营养混合液（total nutrient admixture, TNA）单瓶输注。

12、PN输注途径：包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期（2周）、部分营养支持或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时以选择中心静脉途径为宜。,三、 肠内外营养的临床应用及护理,PN并发症： 与静脉穿刺置管有关的主要并发症： 气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性浅静脉炎。 感染性并发症：穿刺部位感染导管性感染或脓毒症。 代谢性并发症：非酮性高渗性高血糖性昏迷低血糖性休克高脂血症或脂肪超载综合征肝胆系统损害。,三、 肠内外营养的临床应用及护理,PN护理 心理护理 输液护理：维持水电解质平衡控制输液速度 高热病人

13、的护理 TNA液的保存和输注 导管护理：局部消毒；保持通畅。,三、 肠内外营养的临床应用及护理, 肝癌的外科治疗新技术及护理,肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，据我国20世纪70年代查看的资料，肝癌的年病死率约为10/10万人，仅次于胃癌、食管癌，居第三位。 近年来我国肝癌的发病率有上升趋势，1995年卫生部统计，肝癌年病死率已达20.40/10万人，居第二位。国外，非洲的莫桑比克发病率最高，达103.8/10万人。欧美和大洋洲少见。肝癌可发生在任何年龄，男性比女性多见。 目前对于肝癌的治疗对无法耐受手术的、无法进行根治性切除的瘤体，用无水乙醇，其它肝癌患者使用肝动脉化疗栓塞治疗、冷冻消融术治疗、射

14、频消融治疗肝癌、微波固化术治疗肝癌，肝切除仍然是治疗肝癌首选的和最有效的方法，而肝移植的适应证在儿童多为先天性胆道闭锁、先天性代谢障碍，成人则为终末期非酒精性肝硬化、胆汁性肝硬变、慢性侵袭性肝炎，累及两侧的原发性肝癌等，但肝癌的移植术成活率不高，远期效果差。,四、肝癌的外科治疗新技术护理,五. 神外新技术 胸外新技术 泌外新技术 骨外新技术,（1）神经外科的新技术发展近年来也是突飞猛进，神经外 科血管内介入治疗、经显微手术治疗、帕金森病的外科治 疗、脑胶质瘤自体肿瘤细胞免疫治疗、癫痫的现代外科治 疗，解决了很多神经外科患者的疑难杂症，为人类疾病创造 福音，术后的康复护理及健康教育已是护理工作中

15、的一项很 重要的内容，护理人员要不断学习，更新知识，配合先进的 治疗，使患者得到最好、最快的恢复。,（2）胸心外科的非体外循环下冠状动脉旁路移植术治疗冠心病、心脏 移植及护理、心肺联合移植及护理，心脏移植现已被公认为治疗末期心 脏病的惟一有效手段，自20世纪80年代以后虽然发展较快，但由于供心 数量较少，至今仍只能满足1/3患者的需要。,五. 神外新技术 胸外新技术 泌外新技术 骨外新技术,1968年首例心肺移植进入临床14小时后死亡。1969年术后8天肺部感 染死亡，第3例1971年完成，术后23天因败血症死亡。近10年来 由于肺移植和双肺移植的兴起和发展，但心肺的供源等问题，使手术数量受限

16、。2008年10月12日美国媒体报道人心猪将在未来二年内繁殖成熟，它使猪的精子与基因、免疫性系统改变成接近人类的器官，将来供体的问题就可以得到解决。,（3）泌尿外科新技术的发展突出在激光技术： 1966年国外报道的脉冲式通过等离子介导的高功率使结 石表面的钙变为离子而游离，形成云雾状或等离子气泡，其 发出的冲击波发射出上千瓦能量有光碎裂作用，钬激光吸收 色基为水，激光能量气化膨胀，对结石产生二次压力，从而 击碎结石。,五. 神外新技术 胸外新技术 泌外新技术 骨外新技术,红宝石激光对犬的膀胱组织的效应实验，是激光第一次应用于泌尿外科。1992年Tohsou等报道了钬激光在泌尿外科应用的实验研究，开创了钬激光在泌尿外科的先河，几乎所有的泌尿系统结石都能通过钬激光得到简单、有效的治疗。2002年美国推出的高功率KTP激光产品（绿激光）已进入我国市场，现国内已有数家医院开始应用。所以激光能治疗泌尿系中的结石、治疗良性前列腺增生症、治疗浅表性膀胱肿瘤、治疗