《结核病资料教程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结核病资料教程（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、结核病 Tuberculousis,目的要求,一.了解结核病病因，结核杆菌的入侵途径 二.熟悉发病原理及并发症 三.掌握临床表现及治疗原则,概 述,结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，古老而又常见,各脏器均可受累，以肺结核最为多见。,全球疫情：,感染人数：20亿人受感染 患病人数：2000万 死亡人数：300万/年 新发病人：800万,我国疫情：, 感染人数：5.5亿 患病人数：约600万 菌阳患病人数：约180万 死亡人数：13万/年,二、感染途径：,呼吸道传播：带菌者 飞沫 健康人 吸入。 尘埃 消化道进入：牛结核菌(牛奶)，(少见)。 皮肤、泌尿生殖道传播(极少见)。,结核菌传播的主
2、要途径,三、人体的反应性：,(一)免疫力： 自然免疫：非特异性 获得免疫：接种卡介苗、结核菌感染后 特异性的，结核免疫属细胞免疫。,(二)变态反应(过敏反应)：,感染结核菌后4-8周，机体对结核菌及代谢产物所发生敏感反应。结素试验阳性。未种卡介苗或未感染者，结素试验阴性。 具有变态反应者，再遇结核菌，致敏T细胞淋巴细胞释放各种因子，病灶出现炎症，坏死等全身症状(迟发型)。,(三)变态反应与免疫反应的关系：,变态反应对免疫有有利和不利面：,有利面：对结核菌产生特异免疫力。 不利面：反应过强、组织损伤(渗、坏、洞) 综上述：入侵结核菌数量、毒力、人体免疫力、变态反应的高低，决定感染后结菌的发生、发
3、展与转归。,【病理】,一、基本病理改变 渗出：病灶处充血水肿、细胞浸润 以增殖为主：细胞吞噬、消化结核菌，形成结核结节。 以变质为主：组织呈干酷样坏死。 上述三种病理改变存在同一病灶中，但以一种为主。,二、结核病理改变转归：如图,变质 部分吸收 结核菌 渗出 干酪坏死 液性空洞 支气管播散 增殖 纤维化 钙化 重新活动 吸收、消散,三、结核病灶播散,其它肺 结核感染 肺 肺门L、N结核 全身播散 隐性菌血症 全身粟粒性肺结核 胸膜结核 消化道 肠 肠系膜L、N、腹膜 综上述：肺结核演变过程主要是人体与结核菌相互斗争后果的反映，当人体抵抗力强，合理治疗，病变愈合，反之则恶化。,【临床表现】,肺结
4、核多数起病缓慢，病程长，症状可轻，可重，有的体检发现(不典型表现)。 一、症状： 全身表现：乏力、潮热、盗汗、胃钠差、发热、月经不调。 呼吸道：咳、痰少、咯血、胸痛、呼吸困难。,二、体征：,病变小，或位于肺深部可无异常体征。 病变范围大可有：患侧呼吸动度低，叩浊、呼吸音，管样呼吸音、罗音、广泛纤维化，可见胸廓塌陷，及脏器移位。,【实验室检查】,一、痰菌检查：确诊肺结核的主要依据；抗结核治疗的主要指标。 痰涂片(集菌或厚涂片)： 痰培养：罗氏及改良罗氏培养基 Bactec快速培养仪。 儿童胃液检查 聚合酶链反应（PCR）：,涂片查抗酸杆菌,二。影像学检查及各型X线特点：,I 型：原发综合征；多见
5、儿童； 部位：上叶下部、下叶上部、肺门LN肿大 转归：吸收、钙化；干酪肺炎、血播 II 型：血行播散型肺结核： 来源：原发(儿)；继发(成人) 特点：双肺弥漫结节影呈三均匀(急性) (结节大小、密度、分布)亚急性特点：上中为主，结节大小不等、融合密 度不均。,III型：继发性肺结核： 浸润型肺结核：上中为主(上叶尖后段、下叶背段)病变不对称，密度不均匀，多灶性，多形性。 慢性纤维空洞型肺结核：胸廓塌陷，气管偏移，肺膈肌上移， 纵膈移位等。 干酪肺炎： 结核球： IV型：结核性胸膜炎： 肋隔角消失,可见弧形液面，纵膈移位 V型：其他肺外结核,三、结核菌素试验：,结核培养液中提取结核蛋白1:200
6、0稀释液(5u0.05ml)皮内注射， OT试验(+)表示结核菌感染。+或+示活动性肺结核.结素纯化蛋白衍化物（PPD）更为精制 。 试项检查对婴幼儿结核诊断有意义。,结核菌素实验,结素阴性见于：,结核感染早期4-8W； 严重结核患者及危重病者； 使用各种免疫抑制剂者； 淋巴细胞免疫缺陷病(肿瘤、结节病)AIDS 营养不良及老年患者。,四、其它检查：,(一)酶联免疫吸附试验(ELISA)：测1gG抗PPD抗体。 (二)血象：大多数正常。II型肺结核可出现Hb、WBC、PLT值的减少。 (三)SR：增快,五、纤支镜、经皮肺穿,【诊断与鉴别诊断】,一、诊断： 重要依据：痰菌检查 其次是：X-Ray
7、 综合指标 诊断程序：类型、病变部位(空洞)、痰菌及活动与转旧。,类型：(98年全国结核病防治会定) I型：原发型肺结核 型：血行播散型肺结核 III型：继发型肺结核 IV型：结核型胸膜炎 V 型：其他肺外结核,范围及空洞部位：分二侧上中下六部分，一侧无病表变 用(-)表示，有空洞在相应肺野处以“0”表示。 痰菌检查：涂、集、培 阳性(+) 阴性(-)表示。 治疗情况： 初治： 复治：,二、鉴别诊断：,肺炎； 支气管扩张症； 肺脓肿： 肺Ca： 血行播散型肺结核与肺泡癌、矽肺及发热性疾病如：败血症、伤寒等鉴别。,【并发症】：,型肺结核可并肺气肿，肺大泡，自发性气胸、肺心病，继发性支扩。 IV
8、型结核：结核性脓胸。 内膜结核常并发肺不张。 一、抗结核化学药物治疗： （化疗） (一)目的： 消灭传染源： 治愈病变，防止耐药句菌产生。 防止复发。,【治疗】,(二)原则： 早期：利于病灶吸收，减少传播。 联合：防止或减少耐药菌产生；药物协同作用。 适量：发挥最大动力，产生最小副作用。 规律：避免耐药性产生，治疗成功关键。 全程：减少复发。 坚持上述治疗：痰菌阴转率可达95%以上，5年内复发率2%。,(三)治疗方法： 顿服疗法： 间隙疗法：结核菌的延缓生长期 两阶段疗法： 强化阶段：12月，每日用药。 巩固阶段：续至全程，每日或间隙用药。,标准疗法：11.5(过去) 短程疗法:69月,强化阶
9、段有两种以上杀菌药 DOTS:全程督导下的短程化疗。 （四）化疗药物： INH OXLF,LVXLF RFP(RFD,RFT,RFBt) PAS SM(KM,CPM) 1321Th,1314Th PZA TB1 EMB,(五)化疗方案选择： 杀菌药物与结核菌的代谢状态： (1)病灶中的结核菌,根据生长速度不同分四群。 结菌生长速度 慢 快 B细胞内菌(酸) Z A不断繁殖 D休眠菌 H、R、S C偶然繁殖 R,(2)结核菌有延缓生长期(此为间隙用药的理论依据)。 6-24hr 菌死 一定浓度的药物放入结菌 生长延缓 ING69天、SM810天、RFP23天、EMB45天。,(3)耐药性：机理：
10、不清楚。 原发耐药：从未用过这些药物，但分离出耐这些药物的细菌。 继发耐药：化疗后逐渐产生耐药菌，多与不规则用药和不合理用药有关。 交叉耐药： 单向耐药：结核菌耐KM，同时耐SM， 结核菌耐SM，而对KM敏感。 双向耐药：耐Rp也耐Rd 耐Rd也耐Rp,方案：全国结核病化疗方案选择： (一)初治菌阳者： 2HRZE(S)/4HR 2HRZE(S)/4H3R3 2HSE(P)/10HE(P) (二)初治菌阴者： 2HRZ/4HR 2HRZ/2H3R3 1SH/11HP(E),(三)复治者： 全程治疗，痰菌 (+)，延长2月 12S(E)HRZ/4H4 初治不规律 面(+)复治者 22SHRZE/
11、6HRE 初治不规律，失败者 全程隔日用药 3慢性排菌者：根据疾病培养药效选药。 原则：选择两种或两种以上过去未用过或用得很少敏感药。1NH初、复治均选。,二、对症治疗： (一)一般处理：止痰去痰、抗炎、抽胸水 (明确性质、减压) (二)咯血处理： 绝对休息 适当镇静 止血等,(1)垂体后叶素：缩肺小A，促plt凝集，血栓止血 510u+GS20ml静推 510u+GS500ml静滴 注：Bp，孕妇、冠心病禁用 (2)催产素：用法同上 (3)产止血：1u静滴，肌注，12次/日 (4)安络血：10mg Tid或10mg m q812h (5)云南白药：0.5 tid,4大咯血并发症处理： (1)
12、失血性休克：补充血容量、输血。 (2)窒息抢救：畅通呼吸道(休位引流，导管吸出，必要时气管切开)。 三、手术治疗： (一)萎疗；人工气胸、气腹、目前很少用。 (二)肺叶切除：,1适应症： (1)病变局限一侧(空洞、结球、反复大咯血、经内科治疗无效者)。 (2)活动性肺结核伴支气管胸膜瘘。 2禁忌症： (1)支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除范围内。 (2)对侧肺内病变不稳定。 (3)全身情况差，或重要脏器功能不全。 四、中医中药治疗：,【预防】,一、防痨措施： (一)防治系统：建立、健全各级防痨机构、流调、规化、及卫生宣传。 (二)早期发现：X-Ray胸片、症状、痰菌 (三)登记管理：掌握
13、疫情、管理、随访、观察、监督化疗。 (四)彻底治疗：,二、卡介苗预防：产生获得性免疫力。,卡介苗：无毒牛型结核菌苗 对象：新生儿、青少年、OT(-) 方法：液体菌苗 0.1cc 冰干 左上臂三角肌外缘 下端皮内注射或划痕(#)局部红、肿、溃愈,功效：患病率、死亡率 II型、V型肺结核 三、化学预防： 儿童：有结核接触史+OT（+） 1NH、smg/kg 1年预防,定义：是结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。可发生与任何年龄，40岁以下较多，以女性多见,结核菌侵犯腹膜的途径为： 直接蔓延 常见的为输卵管结核或肠结核蔓延至腹膜 血性播散 活动性肺结核（包扩原发感染或粟粒性肺结核）,【 病因和发病机
14、制 】,从病理解剖特点分为以下三型： 渗 出 型 腹膜充血、水肿，表面有纤维蛋白渗出物,有腹水为草黄色或血性，可为乳糜性腹水 粘 连 型 纤维组织增生、腹膜、肠系膜明显增厚,肠襻相互粘连，大网膜增厚-以上形成包块 干 酪 型 以干酪坏死病变为主。为结核性腹膜炎的重症。可由渗出型及粘连型演变而来,【 病 理 】,结核性腹膜炎,图,图,全身症状 结核毒血症常见，6080%的患者有发热、 盗汗 腹 痛 60-80%的患者有腹痛，以慢性腹痛多见。 部位较固定。出现绞痛时要考虑有肠梗 阻或腹腔内结核干酪破溃致急性腹膜炎,与原发病灶、感染途径、病理类型和机体反应性的不同，临床表现各异。,【临 床 表 现】
15、,腹 胀 约6070%的患者有腹胀,为腹水或肠胀气致 腹泻与便秘 以腹泻多见。大便不成形，为肠道功能紊乱 所致 腹部触诊 腹壁的柔韧感,是慢性腹膜炎的体征。不仅出 现在结核性腹膜炎的患者,【临 床 表 现】,腹部包块 可见于粘连型和干酪型的患者 腹部膨隆 大量腹水，腹膜粘连严重时可见局部膨隆,【并 发 症】,肠梗阻 为常见-粘连型结核性腹膜炎 肠 瘘 常发生在干酪型结核性腹膜炎,【实验室和其他检查】,血象、血沉： 贫血，血沉增快。白细胞大多正常 结核菌素试验： PPD试验可为阳性。强阳性的患者对诊断 有帮助,腹水检查： 对鉴别腹水性质很重要.腹水为渗出液改变 合并有肝硬化的患者，腹水可为漏出液 腹水浓缩查抗酸杆菌阳性率很低 腹水细胞学检查的目的
