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1、癌痛治疗阿片药物的滴定方法,阿片类止痛药剂量滴定：,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，此过程称为剂量滴定。 剂量滴定的要求？ 准确、快速、方便、依从性、经济性。,剂量滴定: 首先明确是否阿片耐受,阿片药物耐受的定义：,根据FDA定义：阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量,明确阿片耐受的临床定义,为确定阿片药物的起始剂量提供依据 为选择不同阿片类药物提供参考 明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者,首次使用阿片类药物的患者，不推荐使用芬太尼透皮贴剂,现有的滴定方法,1、nccn指南
2、滴定方法 2、奥施康定滴定试验方法 3、奥施康定滴定临床方法,阿片未耐受患者的滴定方法,阿片耐受患者的滴定方法,Nccn指南滴定方法,优点： 权威指南提供，可提供循证依据； 可快速达到稳态，且剂量确定很准确； 缺点： 步骤繁琐，操作不易，在中国临床无可操作性； 多次注射或服药，影响患者休息，依从性不好； 多次注射带来的耗材等费用会有一定的成本增加； 定位： 最权威规范的滴定方法，但是在中国无法严格执行；,现有的滴定方法,1、nccn指南滴定方法 2、奥施康定滴定试验方法 3、奥施康定滴定临床方法,奥施康定滴定 组III未使用过阿片类药,* 第三轮滴定吗啡 20 mg，第四轮滴定吗啡 30 mg
3、 # 第三轮滴定吗啡 10 mg，第四轮滴定吗啡 15 mg,奥施康定滴定 组IV已使用过阿片类药 原24h总量24h阿片量+爆发痛剂量 换算为吗啡剂量 首次滴定剂量 原24h总量 / 2 换算成奥施康定剂量,* 第二轮滴定量为原24h总量的1/10；第三轮为1/5；第四轮为1/2.5 # 第二轮滴定量为原24h总量的1/15；第三轮为1/7.5；第四轮1/3.75 & 第二轮滴定量为原24h总量的1/20；第三轮为1/10；第四轮为1/5 $ 若8h后才出现疼痛，则重复奥施康定首剂量；23h内发生疼痛给予原24h总量的1/20的等效吗啡量 prn；第二轮滴定后为目前有效吗啡剂量 prn；,滴
4、定流程说明,滴定所计算的吗啡和奥施康定剂量如不能整数换算，以四舍五入的方式归整。 滴定时间为24 hr。 奥施康定组病人每12 hr给予滴定首剂量的奥施康定。 24hr滴定完成后，换算成奥施康定继续用药两天。 对继续用药中出现的爆发痛仍用速释吗啡治疗，剂量为24hr总量的10%20%。 爆发痛超过4次/天，需将治疗爆发痛所需的吗啡量换算成奥施康定，加入下一日总剂量。 奥施康定与吗啡的等效比采用1:1.5。,奥施康定滴定试验方法,优点： 能快速达稳态，滴定剂量也比较准确； 有一定量奥施康定最为基础，出现爆发痛的次数少，程度轻； 缺点： 结果没发表，依据不强； 操作还是复杂，实用性不高； 依从性和
5、经济性与nccn指南对比差异不大； 定位： 既无依据，也不方便，不适合推广；,现有的滴定方法,1、nccn指南滴定方法 2、奥施康定滴定试验方法 3、奥施康定滴定临床方法,奥施康定作为基础药物的滴定方法（第一步）,疼痛评分4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,给药60分钟后 评估镇痛疗效,计算前24小时 所需阿片类药物总量， 转化为等效的奥施康定再除以2,口服奥施康定10mgQ12h （镇痛作用60分钟达峰）,给药60分钟后 评估镇痛疗效,疼痛评分 未变或增加,疼痛评分 降至46,疼痛评分 降至13,给予速释吗啡,
6、给予速释吗啡,按需给予速释吗啡,奥施康定作为基础药物的滴定方法（第二步）,疼痛评分 控制至3分以下,将24h内所有速释吗啡折算成奥施康定加上基础奥施康定分两次给予,奥施康定滴定临床方法,优点： 能快速达稳态，滴定剂量也比较准确； 适当奥施康定最为基础，更少出现爆发痛； 操作简单，易于医生接受； 源自11年癌痛诊疗规范，有据可循； 患者依从性相对较高； 缺点： 没有相关临床研究数据； 未被权威指南收录； 定位： 目前最适合临床工作，有利于我们销售的方法。,奥施康定滴定过程,1、使用奥施康定+速效吗啡 24小时内将疼痛控制稳定 2、24小时滴定到病人稳定控制疼痛奥施康定的剂量,讨论,重要步骤： 疼痛评估，耐受与否区分； 首次剂量确定； 爆发痛处理药物剂量； 速释药物与缓释药物的等量换算； 维持治疗的动态评估； 必需药物： 羟考酮缓释片两个规格 速释吗啡片或吗啡针 如何确保执行？路径图，科会，病程记录，日常拜访要求，病人随访等；,
