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1、13术中及腹腔镜超声：一个立体的外科工具Junji B.Machi , Bernard Sigel二十世纪70年代后期，高分辨率的实时B型超声作为术中超声（IOUS）首次引进手术领域。从此，这种影像工具的价值在许多外科领域得到证实，包括普通外科、神经外科和心血管外科。术中超声检查已经成为诸如肝脏外科这样的手术中不可缺少的操作。腹腔镜超声（LUS）是术中超声的一种形式，它是腹腔镜技术与术中超声技术的融合。从二十世纪90年代早期，随着实施腹腔镜手术例数的增加，腹腔镜超声的应用已经更加广泛。我们在3500多例手术中实施术中超声/腹腔镜超声检查，并明确其适应征、优点和局限性。我们将术中超声/腹腔镜超声
2、主要应用于肝胆、胰腺和血管外科。本章中复习了术中超声和腹腔镜超声的适应征、优点和局限性，也涉及了主要的技术问题，包括有关的仪器设备、术中超声和腹腔镜超声扫查方法及术中超声/腹腔镜超声引导操作的方法。术中超声的适应征术中超声的适应征很多，分为四种普通类型：（a）采集新信息;(b)补充或替代传统的术中X线照相;(c) 证实手术完成;(d) 引导手术操作。术前研究或术中探查所不能得到的新信息的采集，包括疾病的新诊断、先前可疑病灶的定位或排除、其他解剖信息的采集。术中超声可以帮助评估肿瘤浸润范围（肿瘤分级）。例如术中超声对肝胆、胰腺和胃肠癌的血管侵犯、淋巴结转移和肝转移的诊断比术前方法更准确。在30%
3、-50%肝脏肿瘤手术中，术中超声改变了先前拟定的手术计划。作为筛选方法, 在5%-10%的结直肠癌手术中，术中超声发现了隐性的肝转移灶。对不可触及病灶的准确定位是可能的，例如肝肿瘤、肝囊肿或脓肿、肝内结石、胰腺囊肿和扩张的胰管。例如在肝硬变中多至40%的肝细胞癌术中不能被触及，但能被术中超声定位。术中超声被认为是胰岛细胞瘤和甲状旁腺肿瘤定位的最好方法之一。除局限病变外，重要的解剖结构（例如血管结构和胆管）在广泛的切除之前能被识别。在手术中，术中超声及早提供了新的影像学信息，因而促进了术中决策的制定和最适当的外科手术的选择。术中超声作为术中X线照相术的补充或替代方法是有意义的。在开腹的胆囊切除术
4、中，与术中胆管造影比较，术中超声被证实其对胆管结石的诊断与术中胆管造影具有同等或更高的准确性。在开腹的胆道手术中，术中超声能代替传统的术中胆管造影作为常规的筛查手段，当术中超声结果不确定时，可以选择胆管造影。手术完成的确认包括适当组织的切除、结石和异物的取出和技术问题的发现。在外周血管手术中，术中超声对于发现血管病变，例如内膜瓣扑动、狭窄和血栓，具有与术中动脉造影相同的准确性。因此术中超声可以在血管再造术后立即应用，以检查其完整性。在颈动脉内膜切除术中，术中超声是最好的方法，因为可以避免术中对比动脉造影的风险。作为手术完成的确认方法，术中超声也可在胆道或肾结石去除术、异物摘除术和实质脏器肿瘤（
5、如肝、脑）切除术中应用。在手术中，各种操作的超声引导具有实时影像的优势而没有离子辐射。术中超声引导的手术操作包括术中放置针、套管及探头和组织分离。术中超声引导针的放置可以在液体抽出（如囊肿抽出）、造影剂注射、导管引入和活组织穿刺中应用。套管或探头的放置可以在肿瘤的非切除治疗中应用（如冷冻消融、肿瘤热疗。）术中超声引导下分离组织的目的是切开或切除器官和取出结石或异物。术中超声引导能避免盲目操作，分离组织少，可以活检或切除深部不可触及的肿瘤。此外，术中超声使一些新的外科技术成为可能，例如术中超声引导下规则的次肝段切除术。腹腔镜超声适应征腹腔镜超声适应征本质上与开腹手术术中超声适应征相似。目前有两种
6、主要情况适合腹腔镜超声：1.经腹腔镜胆囊切除术中检查胆管；2.经腹腔镜探查腹部恶性肿瘤过程中，对其分级和可切除性进行判断。10多个前瞻性研究对经腹腔镜胆囊切除术的腹腔镜超声和术中胆道造影进行了对比研究。完成腹腔镜超声所需时间4-10分钟，平均约7分钟，近于术中胆道造影所需时间的一半。腹腔镜超声和术中胆道造影检查的成功率相似。腹腔镜超声和术中胆道造影在诊断胆管结石的结果相似，但腹腔镜超声在阳性预测值和特异性上有优势。术中胆道造影在发现胆管和胆囊管变异和异常方面比腹腔镜超声更清晰。与开腹手术中应用术中超声和术中胆道造影一样，腹腔镜超声也不能完全代替术中胆道造影，可以作为一种补充的方法。由于安全、快
7、速和高效价比，腹腔镜超声成为胆管结石首选的筛查方法。实施腹部肿瘤的腹腔镜探查术时，无论何时均适用腹腔镜超声。腹腔镜检查在预测腹部肿瘤的可切除性方面显得比术前检查更为准确。腹腔镜检查在发现腹膜播散、肝表面转移方面有效，但不能评价表面以下的结构或脏器。腹腔镜超声能够补偿腹腔镜检查的局限性。腹腔镜超声能描绘脏器实质内肿瘤的深度，特别是象肝脏这样的实质器官。不分离组织即可显示腹膜后的结构。首先，腹腔镜超声能估测肿瘤对局部周围其它结构特别是血管的侵犯。其次，与开腹手术的术中超声方法一样，能评估肝转移和淋巴结转移。对肝脏恶性肿瘤的研究表明，20%-40%的病例使用腹腔镜超声发现肝肿瘤，而腹腔镜检查时并未发
8、现。在10%-30%的病例中应用腹腔镜超声可以获得有关可切除性方面更多的信息，例如主要血管侵犯和淋巴结转移。在胰腺癌、胆管癌和胃食道癌使用腹腔镜超声的病例中，得到的结果相似。总之，腹腔镜超声比单独腹腔镜检提供了更多的分期信息，而且20%-50%术前认为有可能切除肿瘤的病例经腹腔镜超声确认不能被切除。在拟定剖腹术前，经腹腔镜检查会在各种腹部恶性肿瘤中逐渐被使用。腹腔镜超声能提高分期的准确性，因此减少不必要的或非治疗性的剖腹术。一些腹腔镜超声在腹腔镜外科或探查术中的其它应用实例已有报道。这些包括对不确定的肝脏疾病或病理不明的肝肿瘤的评估和组织穿刺，对肝肿瘤的腹腔镜冷冻消融或热消融的引导，对胆囊息肉
9、的评估，对胰腺假性囊肿的发现和帮助引流，对胰岛细胞瘤的定位，对肝囊肿腹腔镜术的协助，对肾上腺腹腔镜术的帮助，对腹腔镜下肝切除的引导。随着腹腔镜外科在大量不同类型的腹部疾病中持续应用，腹腔镜超声在腹腔镜外科的应用有望增加。术中超声的优势和不足与术前研究和术中X线照相术相比较，术中超声有许多优势，包括安全性、可重复性、速度、较高的准确性、更多的影像信息、较广的适用性和操作引导能力。术中超声素来较安全，与对比X线显像术不同，它不需要插管和注射造影剂，也没有辐射。因此术中超声能在手术过程需要时重复使用。一旦掌握这种相对简单的扫查技术，立即可以获得实时图像的扫查结果。术中超声能在短时间内完成。例如对胆系
10、、颈动脉和肝脏手术完整性的检查能在5分钟内完成。甚至对肝胆或胰腺癌更详细的评估仅需要近10分钟。术中超声提供的信息最终可以减少全部的手术时间，因为不必要的探查或组织分离的时间减少。术中超声对深部病变或结构的观察比术前影像学研究甚至比外科手术探查更准确。对肝肿瘤和内分泌肿瘤的发现术中超声比经皮超声和CT更准确。对血管的肿瘤侵犯（如胰腺癌对门静脉的侵犯）和淋巴结大小评估更精确。术中超声提供了多角度多平面的实时图像，因此比术中X线照相术提供更广的视野。术中超声可用于肝胆、胰腺、内分泌、心血管、神经外科、胃肠道、泌尿、胸科、妇产科和其它手术。在B型灰阶图像基础上显示实时血流的彩色多普勒超声已被应用到手
11、术中。这种方式在普通和心血管手术中除了提供解剖信息外，还提供血流信息。术中彩色多普勒超声能发现小血管并定位，能比传统B型超声更迅速地把小血管和管状结构及组织间隙区分出来。术中超声有局限性和不足。术中超声的一个局限性，也是所有超声的局限性，就是使用手握探头，它依赖操作者的经验和勤奋。还有一个局限性是对小肿瘤的发现能力。小于3-5mm肿瘤甚至高分辨率超声也不能显示。术中超声显示的视野比术中X线照像术小。对瘘管的诊断和定位有局限性。术中超声仪器需要特殊的、小巧的、在手术区易于操作的探头。我们相信术中超声众多的优势要超过这些局限性。现在可以从许多制造商获得术中超声的专用仪器。掌握术中超声技术存在学习曲
12、线，外科医生对这门技术优势的认识可以提供充足的动力去获得所需的技能。腹腔镜超声的优势和不足在腹腔镜探查过程中，腹腔镜超声主要的优势是能够弥补腹腔镜检查的不足，尤其是在缺少触觉和不能检查深部局限结构、病变的情况下。总之，腹腔镜超声优于术前影像学检查和术中X线检查之处，基本与术中超声相同。同样，不足、局限性也相似。因为在腹腔镜超声中使用同样高频率超声仪器，腹腔镜超声与术中超声的分辨率应该相同。但腹腔镜超声检查技术比开腹手术术中超声的操作更难。例如，腹腔镜超声对整个肝脏完整的观察不像术中超声那样简单。因此腹腔镜超声所提供的信息和诊断准确性应该与开放性的术中超声接近，但不像术中超声所提供的准确。检查同
13、一脏器或病变的所需时间腹腔镜超声较长。腹腔镜超声学习曲线缓慢。腹腔镜超声的探头相对新且昂贵，获得仍受限制。腹腔镜超声仪器需要更精密，特别是适合的穿刺引导系统的发展。仪器使用在术中超声和腹腔镜超声的基本超声系统是小型的扫描机，它的频率（5-10MHz）高于体表超声。较高频率的超声穿透力低，但可获得更高的分辨率。因为不存在穿透体壁的问题，这对术中超声和腹腔镜超声是非常有利的。7.5MHz探头声波穿透的深度为6-8CM。因为术中超声/腹腔镜超声直接在脏器或靶病变扫描，声波穿透的这个深度通常足够。应用高频超声，小病变能被描述出来，例如1mm钙化、1-2mm血管缺损、3-5mm肿瘤。术中超声探头有特有的
14、大小和形状。要求与小型探头相连的软导线在有限的手术区内便于操作。术中超声探头两种基本形状是扁平形和柱形。扁平形探头由被配置成T型或I型的线阵或环阵（凸阵）换能器组成（Fig.1）。T型探头有侧端或顶端（前端）发射方式。柱形探头由环阵、相控阵或机械扇扫换能器组成。它们是笔式的，通常平的一面使得形状更细。特殊探头的使用是由探头的易接近性和足迹决定。足迹是指探头接触组织的表面区域。扁平形探头有4-6CM的较长的足迹，它在近场提供较宽的图像。这些探头适于检查相对大且平的脏器，如肝脏、胰腺、肾脏。因为探头必须放置在肝脏前面与膈肌之间，所以扁平的侧端扫查的探头在观测肝脏时尤为重要。另一方面，柱形探头通常有
15、小于等于3CM的较窄的足迹，但在远场能提供较宽的扇形图像。如此纤细的探头可以用于检查小的靶器官，如肝外肝管，尤其当感兴趣区位于手术区较深处探头操作受限时。Fig. 1 不同类型的术中超声探头。A：线阵，扁平T型，顶端扫描。B：扇扫，圆柱形，顶端扫描。C：线阵，扁平T型，侧端扫描。D：线阵，扁平I型，侧端扫描。腹腔镜超声探头是由架在或靠近细长轴上的换能器组成。轴通常直径10mm,长度40-70mm。目前可得到的腹腔镜超声探头有线阵、凸阵、扇扫几种。探头可侧端扫查（扫查平面与探头轴成直角）或前端扫查（扫查平面与探头轴平行）；现在侧端扫查探头更普及。侧端扫查线阵或凸阵探头能用于几乎所有腹部脏器的腹腔
16、镜超声检查，尤其是对肝脏的检查。前端扫查的探头适合于观察肝外胆管。可得到硬轴探头和尖端可曲性的探头（Fig. 2）。可曲性的尖端可在两个或四个方向活动。可曲性的探头便于观察硬探头难以显示的区域（如肝膈面下方），减少套针插入位点，减少扫查时间。Fig.2 可曲性的腹腔镜超声探头，带有线阵侧端扫查的换能器。扫查技术探头与图像定位二维实时超声图像的解释要求熟悉探头位置与监视器上图像的关系。这种探头与图像定位要求操作者手眼协调，以便他或她能理解屏幕上特殊的解剖区域代表哪儿。为了获得这种定位力，建议凡不熟悉超声探头和监视器上扫查显示的外科医生应该在一个小水盆中练习操作探头。将一个乳胶套或一个外科器械当做一个合适的观察目标。实物模拟练习可以扫查外科手术切除的新鲜标本例如胆囊。在水盆中观察切除的包含结石的胆囊的多个纵轴和横轴。在操作超声仪器和观察显示屏时，外科医生应该从不同位置不同方向练习扫查。随着这种训练，操作者可以观察目标的图像定位和探头位置的关系，便于其对图像的解
