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1、慢阻肺急性加重的抗菌药物治疗,AECOPD简介,抗菌药物应用指征,抗菌药物的治疗,使用疗程,AECOPD简介,一 何谓COPD 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Lung Disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关 。 -慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版） COPD病程可分为急性加重期与稳定期。,COPD诊断,症状 吸烟史 肺功能检测金标准 FEV1/FVC70%,2020/6/30,6,二 什么是COPD急性加重期？ 慢阻肺急性加重期
2、（AECOPD）是指患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现。 稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。,AECOPD（COPD急性加重）,COPD稳定期,症状加重 气促、咳嗽、痰量增多、脓性痰,常规治疗无效 症状加重，常规治疗无效，需调整治疗方案,AECOPD,AECOPD :患者的症状持续恶化，超越日间变化，常规治疗无效，需要调整常规的治疗方案.,2020/6/30,8,AECOPD的原因通常包括: (1
3、)呼吸道感染:最常见,包括细菌或病毒等; (2)空气污染; (3)稳定期治疗不规范等均可导致急性加重。 （4）病因不明,表现为急性加重的易感性,每年急性发作2次,称之为“频繁急性发作者”,这也许是COPD的一种亚型。 肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺血栓栓塞症等的症状酷似慢阻肺急性发作，需要仔细加以鉴别。,AECOPD频繁发作的后果,预防、早期发现和科学治疗是临床上的一项重大和艰巨的任务,AECOPD治疗,1、氧疗； 2、支气管舒张剂： 2 受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物 3、糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼龙 4、抗菌药物； 5、机械通气； 6、辅助治疗：注意维持液体和电解
4、质平衡，注意补充营养及排痰治疗,治愈/改善症状 尽快恢复到稳定水平 减少细菌负荷 (清除) 减轻支气管炎症反应,AECOPD治疗目标,AECOPD是否需要应用抗菌药物？,AECOPD是否使用抗菌药物？,仍然有争论 区分细菌感染和非细菌感染有困难 大约半数急性加重的原因与细菌无关 AECOPD者的气道内细菌负荷量增加，炎性介质和过氧化酶显著增多，采用抗菌药物治疗后细菌被清除，同时抑制了气道炎症，有利于AECOPD的治疗。,AECOPD抗菌治疗的必要性,抗菌药物可能有益 减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎 预防病毒感染继发细菌性感染 打破感染恶性循环，使气道免于进一步损伤 减少AECOPD的发病次
5、数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状，改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率,二、关于抗菌药物的应用指征,80%感染因素所致 细菌感染40- 60% 病毒感染30% 非典型病原体5-10%,20%非感染因素所致 环境因素 服药依从性差,80%,20%,感染极易导致COPD患者急性加重,关于抗菌药物的应用指征,一 非感染因素引起的AECOPD: 约20% 30%慢阻肺急性加重是由非感染因素诱发，如吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。对这类患者应评估是否合并细菌感染，如果仅有呼吸困难加重和/或痰
6、量增加而无脓性痰，缺乏细菌感染的证据时不建议使用抗菌药物。,二 感染因素引起的AECOPD : 研究显示70% 80% 慢阻肺急性加重是由感染诱发，其中40% 60%由细菌感染引起，约30% 由病毒感染引起，5% 10%由非典型病原体感染引起。 ( 1 ) 细菌感染:目前推荐抗菌药物治疗的指征: 在慢阻肺急性加重时，以下3 种症状同时出现: 呼吸困难加 重，痰量增加，出现脓性痰; 患者仅出现以上3 种 症状中的2 种症状但包括脓性痰; 严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。,( 2) 病毒感染: 虽然约30% 慢阻肺急性加重由病毒感染诱发，多为鼻病毒属，但研究发现多数抗病毒药物未被证实有确切
7、疗效，且常常出现明显的不良反应和缺乏耐受性，的因此不推荐对怀疑病毒感染的慢阻肺急性加重常规进行经验性抗病毒治疗，当然更不推荐常规使用抗菌药物治疗。 2011年欧洲呼吸学会颁布的成人下呼吸道感染的诊治指南概述特别指出，现在不推荐对于怀疑流感感染的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间2天，并且正处于流感暴发时期的高危患者。,( 3) 非典型病原体感染: 虽然国内外尚无循证医学研究资料回答慢阻肺急性加重初始经验性抗菌治疗是否需要覆盖非典型病原体，但临床发现慢阻肺急性加重经验性覆盖非典型病原体能够提高疗效、缩短住院时间、减少抗
8、菌药物使用时间，因此建议在无明显不良反应的前提下初始经验性抗感染治疗时宜覆盖非典型病原体。,三、关于抗菌药物的治疗,COPD患者在急性加重期的抗菌药物使用需要结合患者病情严重程度、合并症、用药史来选择药物和治疗方案，本地区的细菌分布及耐药情况具有重要参考价值。,抗菌药物的治疗,1 【经验性治疗】 鉴于微生物学检查结果的滞后性，临床常常需要在明确存在感染但病原学结果未知的情况下，综合参考病情的严重程度( 包括急性加重期症状、基础肺功能情况) 、既往急性加重的频率、年龄、合并症、是否存在铜绿假单胞菌感染的危险因素以及当地病原菌的构成和耐药情况进行经验性抗感染治疗。具备下列2条以下标准，需考虑铜绿假
9、单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV130%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或铜绿假单胞菌定植；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。,AECOPD常见病原体,注:绿脓杆菌感染的危险因素包括:反复住院、经常服用抗生素、上次AECOPD痰培养分离出绿脓杆菌或者稳定期有绿脓杆菌定植者,AECOPD的经验性治疗(抗菌药物临床应用指导原则2014版),2、【病原治疗】 抗菌药物治疗最重要的依据是病原学结果，因此应尽早、尽量多次送检标本，积极完善病原学检查( 如痰涂片、痰培养等) 和药敏试验后，需要时进一步区分内源细菌定植、定植细菌
10、复燃或新菌株的感染所致，以指导制定最佳的治疗方案。在条件允许的情况下，尽量通过痰培养、支气管保护性毛刷、支气管肺泡灌洗液培养或支气管活检组织培养等技术获得病原学依据。在明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。,AECOPD常见病原菌,Obaji 18:1-11,14.2%,31.2%,14.0%,6.4%,34.2%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,金黄色葡萄球菌,其他,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌,抗菌药物选择,抗菌药物选择（继续）,抗菌药物选择（继续）,抗菌药物选择（继续）,抗菌药物选择（继续）,四、关于抗菌药物的给药途径和
11、疗程,1 抗菌药物的给药途径: 药物治疗的途径( 口服或静脉给药) 取决于患者的进食能力、抗菌药物的药代动力学、病情的严重程度、临床状况是否稳定等因素，首选口服治疗。如果必须静脉给药，建议临床情况稳定后及时序贯更换为口服给药。,2 抗菌药物的使用疗程: 抗菌药物的使用疗程因患者的具体情况而异，应动态观察，结合治疗效果进行调整。对于年龄较轻、病情轻、肺功能较好、合并症少的患者疗程宜短，一般为5 7 d；对于高龄、病情重、肺功能差、合并症多的患者疗程应适当延长，一般为10 14 d。呼吸困难改善、脓痰减少提示治疗有效。,初始抗菌治疗的疗效,抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺
12、功能，缩短康复时间；又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少的频度，延长两次发作的间期，将细菌负荷降低到最低水平。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。,感染因素 非感染因素,AECOPD初始抗菌治疗失败的原因,AECOPD初始治疗失败原因,感染性因素 感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物 如铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。 引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌 患者发生院内感染 在需要进行有创机械通气治疗的患者中
13、更为常见。,AECOPD初始治疗失败原因,非感染性的原因 肺栓塞 心力衰竭 心律失常 气胸 胸腔积液,首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测。 更换抗菌药，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整。,AECOPD抗菌治疗失败的处理,总结,第一，根据患者的病情、危险因素及相应的病原菌分层，结合本地区病原菌的耐药情况选择适当的抗菌药物； 第二，选用能覆盖AECOPD常见的病原菌（包括非典型病原体在内）的抗菌药物 第三，严重的病例应当选择能覆盖铜绿假单孢菌等革兰阴性菌的抗菌药物，尤其是非发酵菌的抗菌药物；,第四，如果疗效不佳，应及时根据痰液等细菌培养及药敏试验结果调整抗菌药，尤其是这些特别危重的这些COPD患者。 第五，轻症患者可口服给药，病情较重者应静脉给药。 第六，除非特殊情况，一般抗菌药物治疗应当在510天。,
