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1、利尿药 Diuretics and Dehydrant agents,一、利尿药的分类 二、利尿药作用的生理学基础 三、常用利尿药,定义:利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。,分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 作用部位 Na K CI,高效类 (呋喃苯 + + + 23 髓袢升支 胺酸) 粗段髓质 利尿酸 + + + 23 和皮质部,中效类 噻嗪类 + + + 8 远曲小管 （氢氯噻嗪) 近段,低效类 螺内酯 + - + 2 远曲小管 氨苯喋啶 + - + 2 和集合管,乙酰唑胺 + + - 1 近曲小管,利尿与排NaCl相一致 对K的影响不同：排钾和保钾,原尿量180
2、L,尿液的形成过程： 1.肾小球滤过 球管平衡机制，利尿作用弱 2.肾小管和集合管的再吸收及分泌,二、利尿药作用的生理学基础,终尿量1-2L,利尿的关键: 抑制 NaCl和 HCO3-重吸收,1.近曲小管 ： 原尿中 (85%NaHCO3,60%NaCl)重吸收 吸收的主要部位，但不是利尿药主要部位 方式： Na+-K+-ATP酶和 H+-Na+交换 利尿药：碳酸酐酶抑制剂 H+ 生成减少，H+-Na+交换减少。利尿作用弱,1.近曲小管,1.近曲小管 ： 原尿中 (85%NaHCO3,60%NaCl)重吸收 吸收的主要部位，但不是利尿药主要部位 方式： Na+-K+-ATP酶和 H+-Na+交
3、换 利尿药：碳酸酐酶抑制剂 H+ 生成减少，H+-Na+交换减少。利尿作用弱,髓袢,髓袢降枝细段：因髓质高渗，只吸收水。 髓袢升支粗段髓质和皮质部：不吸收水 Na+被动重吸收35%。主要部位 方式： Na+-K+-2Cl-共同转运系统 参与尿液的稀释和浓缩 利尿药： 高效利尿药的重要作用部位。 呋塞米等,皮质,髓质,髓袢降枝细段：因髓质高渗，只吸收水。 髓袢升支粗段髓质和皮质部：不吸收水 Na+被动重吸收35%。主要部位 方式： Na+-K+-2Cl-共同转运系统 参与尿液的稀释和浓缩 利尿药： 高效利尿药的重要作用部位 呋塞米等,远曲小管,4、远曲小管始段：Na+主动重吸收（10% ） 方式
4、：Na+-Cl-共同转运子 对水无通透性，进一步稀释尿液 利尿药： 噻嗪类 产生中度的利尿作用 可促进钙的重吸收 尿钙 血钙,5、远曲小管后段及集合管 Na+主动重吸收（2-5% ） 方式：Na+-H+交换， Na+-K+交换，受到醛固酮的调节。 利尿药：低效利尿药 Na+重吸收K +分泌 管腔负电位 驱动Cl-吸收 在ADH的作用下 水通道开放H2O重吸收(稀释) 产生保钾利尿作用。,三、常用利尿药,高效利尿药(袢利尿药） 呋噻米 furosemide（速尿），依他尼酸 thacrynic acid 布美他尼 bumetanide, 托拉塞米 torsemide,体内过程 吸收：口服吸收迅速
5、，F 为60%。iv后25min起效，30min达高峰，维持23h 排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出,【药理作用】 1、利尿作用,（1）作用部位 髓袢升支粗段皮质部和髓质部。,（2）作用机制,抑制Na+K+2Cl共同转运子NaCl重吸收 肾稀释和浓缩功能排出大量含有Na+， Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等渗的尿液。,（3）作用特点：迅速，强大，短暂,(4) 电解质的改变 增加Na+、Mg2+、Ca2 +的排出 低K+血症 利尿尿内Na尿液流经远曲小管 和集合管时致NaK交换K分泌。 低Cl性碱中毒 Na的排泄Cl重吸收进一步管腔负电 位集合管H+的分泌,2 .降低肾血管阻力，增加肾
6、血流量 机制:促进肾脏前列腺素合成。 非甾体类抗炎药干扰利尿作用 3 .充血性心衰的左室充盈压，肺淤血 机理： 直接扩张血管床影响血流动力学，心衰患者静脉血容量， 左室充盈压， 肺淤血。,【临床应用】 1.心力衰竭，急性肺水肿（首选）和脑水肿 利尿血容量及细胞外液 回心血量 扩张静脉回心血量 肺水肿减轻 利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰。 2.严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗,.急慢性肾功能衰竭 冲洗肾小管,防止肾小管坏死。 增加肾血流量。 .高钙血症 .高血压危象的辅助治疗 .急性药物中毒：主要用于经肾排泄的药物如长效巴比妥类,1.水和电解质紊乱 低血容量、低血
7、钠、低氯性碱中毒、低钾血症。也可致低血镁,但一般不引起低钙血症. 低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者 易诱发肝昏迷。 注意 补钾或合用留钾利尿药。 在低K与低镁同存在时，纠正低钾必须补镁 （Na+K+ATP酶的激活需镁）,不良反应,2. 耳毒性 表现:听力减退，耳聋，耳鸣 特点:剂量依赖性;肾衰时易发生 机制:内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高 注意:避免与有耳毒性的药物联用如与氨基糖苷类抗生素合用 常用药耳毒性比较 依他尼酸呋噻米布美他尼,3.高尿酸血症 诱发痛风 与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少 细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。 4 . 其他：胃出血，wbc，P
8、t，过敏反应，与磺胺类有交叉过敏反应。,（二）中效利尿药,噻嗪类：临床广泛应用，口服利尿和降压药。 结构（噻嗪环），其中较常用的是氢氯噻嗪。效价从弱到强依次为：氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪。 吲哒帕胺：无噻嗪环但有磺胺样结构，利尿作用与噻嗪类相似，但有钙拮抗作用，降压强于利尿，临床用于高血压。,1、利尿作用 （1）作用部位：远曲小管近端 （2）作用方式 （3）作用特点 较快、温和、持久。 促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利 尿作用,【药理作用 】,抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运载体，影响肾脏的稀释功能。尿量中等程度，排出的Na+，Cl- ，K+均，促进远曲小管的Na+-Ca
9、2+交换,促进Ca+ 吸收。 轻度抑制碳酸酐酶,低钠 低K 低Cl性碱中毒,促进远曲小管对Ca的重吸收。 Na的重吸肾小管上皮细胞内钠 基膜侧Na Ca交换 Ca。 提高甲状腺对PTH的敏感性骨对钙的利用 血Ca。,高Ca,原因同高效利尿药。,（4）电解质的改变,轻度抑制碳酸酐酶HCO3-排出略,2 降压 利尿 血容量 细胞内低钠 3 抗利尿：尿崩症患者的尿量,机制： -排Na+，血浆渗透压，口渴感，饮水，尿量。 -抑制磷酸二酯酶，远曲小管和集合管内的cAMP，水重吸收，尿量。,4、其它： 特发性高尿钙伴有肾结石者 原因：钙的重吸收,【临床应用 】,1、水肿 轻、中度心源性水肿 轻度肾性水肿
10、肝硬化腹水合用螺内酯 2、高血压 基础降压药 3、尿崩症,肾性尿崩症 加压素无效的垂体性尿崩症,【不良反应】 1、电解质紊乱 2、高尿酸症 3、代谢变化 （1）高血糖 （2）高血脂 4、过敏反应,低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、高钙,细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。,抑制胰岛素的分泌 减少组织对葡萄糖的利用,增加血清胆固醇和 LDL-cho，并伴有HDL的减少。,1. 保钾利尿药 醛固酮受体拮抗药：螺内酯 非醛固酮受体拮抗药：氨苯蝶啶 2. 碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺,（三）低效利尿药,【药理作用】 1、部位: 远曲小管远端及集合管 2、方式: 与醛固酮竟争醛固酮受体
11、 干扰醛固酮调节的K+-Na+交 换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出减少-留钾利尿药 3、作用特点 慢、弱、持久 仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用 4、电解质改变: 高钾,螺内脂 spironolactone（安体舒通 antisterone）,【临床应用】 1、顽固性水肿 用于伴醛固酮的水肿 肝硬化和肾病综合症水肿效果好。 与中效利尿药合用 2、充血性心力衰竭 利尿血容量减轻心脏的负荷 防止或减轻心室肥厚 【不良反应】 高血钾；性激素样作用。,氨苯蝶啶（triamterene） 阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪） 【作用与应用】 在远曲小管和集合管抑制K+-Na+交换， K+
12、分泌， Na+ 排出。 并非醛固酮的竞争性拮抗药,对肾上腺切除的动物也有效。 与高效或中效利尿药合用于顽固性水肿或腹水。 长期用可引起高血K+。,第二节 脱水药 Osmotic diuretics,脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。 该类药应具备如下特点： 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织； 易经肾小管滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。,20%甘露醇，mannitol 作用与应用 脱水： 提高血浆渗透压，颅内压和眼内压。 用于脑水肿和青光眼，脑水肿首选。 2. 利尿 脱水血容量及肾小球滤过率 原尿渗透压 使水的重吸收 抑制再吸收Na+ 髓质高渗区的渗透
13、压 抑制集合 管对水的再吸收。 预防急性肾功能衰竭。,不良反应 头痛，头晕，视力模糊，血容量，血Na+,山梨醇 Sorbitol,作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。 葡萄糖 Glucose 临床常用的是50%高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。,要点,掌握内容：三类利尿药的作用、应用及主要不良反应。 熟悉内容：熟悉利尿药作用的生理基础及三类利尿药的作用机制。 了解内容：了解利尿药的概念、分类及体内过程,思考题,利尿药的分类、药理作用、作用机制？ 利尿药的作用部位与效能有何关系？ 为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为高效利尿药？ 常用的高效利尿药有哪些？其作用原理及主要不良反应？ 氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良反应？,
