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1、高血压的优化联合治疗 与血压达标,王文 国家心血管病中心 高血压联盟（中国） 中国医学科学院 阜外心血管病医院,2000全球5590万死亡的归因危险度: Impact of Hypertension and Other Health Risk Factors,Attributable mortality in millions (total: 55,861,000),发展中国家 Developing region 发达国家 Developed region,0,8,7,6,5,4,3,2,1,高血压,吸烟,高胆固醇l,Unsafe sex,High BMI,Physical inactivit
2、y,Alcohol,Underweight,Ezzati et al. Lancet 2002;360:134760,高血压的负担,全国2 . 66亿高血压患者 高血压是心脑血管病发病的第一危险因素 中国每年350万人死于心血管病, 其中一半与高血压有关。 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 全国每年高血压医药费400亿元,2011年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）,- 中国心血管病报告2012 -,中国证据： 中国高血压系列临床研究,试验 治疗药 CVD危险 1987 Syst-China 钙拮抗剂 STONE 1993 PATS (n=5665) 利尿剂 2000 FEVER
3、 (n=9711) 钙拮抗剂+利尿剂 2006 CHIEF (n=13542) 钙拮抗剂+ARB ？ +他汀 ？ 2008 CHINOM （n=11000） ARB , D 预防高血压 其他 CCS-1，CCS-2，CAST，HOT-China，SHOUT 参加国际合作： PROGRESS，CREATE，ADVANCE，HYVET，HOPE-3， APOLLO，TIPI-3 ，,2006年京沪粤25000例门诊高血压调查CCB使用率55%；2009年社区36%,我国2.6亿高血压病人分布,城镇1亿人；乡村1亿人 城市大医院就诊4000万人 应在城市中小医院与社区就诊8000万人 乡镇社区和乡村
4、高血压1.4亿人 应在基层就诊2.2亿人 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军,3种不同血压测量方式的特点,（中国血压测量指南，中华高血压杂志 2011，12月）,家庭自测血压方法, 初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测7d，每日早（6:009:00）和晚（18:0021:00）各1次，每次23遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。 最少连续测量3天。 血压达标且稳定的高血压患者，建议每周测量1-2d，早晚各一次。,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 普通高血压患
5、者血压降至140/90 mmHg以下； 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下； 高危患者血压至少降至140/90mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。DBP一般不低于60mmHg。严重冠脉狭窄者谨慎降压； 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,常用降压药的种类 （降压获益主要来源于降压本身）,钙拮抗剂 利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 受体阻滞剂 低剂量复方制剂,中国高血压指南要点六 表11 常用降压药的适应证 适应证 CCB ACEI ARB D -Block
6、er 左心室肥厚 肾功能不全 * 颈动脉增厚 稳定性冠心病 + + 心肌梗死后 # + * 心力衰竭 慢性脑血管病 糖尿病 心房颤动预防 蛋白尿/微蛋白尿 老年人 血脂异常 - - 注：CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；-Blocker：受体阻滞剂；#用长效CCB控制高血压； 冠心病二级预防；泮利尿剂；螺内酯,C+D+A C+A+B D+A+,降压治疗药物选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,C D A B,C+D
7、C+A D+A C+B F,C+B C+D C+A D+A F,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂 治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,C+D+A C+A+B C+A+,联合治疗方案（范例）,方案 价格低廉药物的组合方案 价格中等药物的组合方案 C+D 尼群地平+HCTZ；硝苯地平+HCTZ 氨氯地平+阿米洛利*；非洛地平+HCTZ； C+A：尼群地平+卡托普利；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利； 硝苯
8、地平+卡托普利；硝苯地平+依那普利； 非洛地平+卡托普利；氨氯地平+贝那普利； 尼群地平+氯沙坦； 氨氯地平+缬沙坦； 拉西地平+卡托普利；氨氯地平+依那普利； C+B： 尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+美托洛尔；拉西地平+美托洛尔 D+A：吲达帕胺+卡托普利；氢氯噻嗪+依那普利 氢氯噻嗪+氯沙坦； 氢氯噻嗪+替米沙坦 氢氯噻嗪+缬沙坦； 吲达帕胺+培哚普利 HCTZ：氢氯噻嗪,1级高血压治疗方案（范例）,第一套 尼群地平10mg， 每日2次 卡托普利12.5mg， 每日2次 硝苯地平10-20mg， 每日2次 复方降压片12片， 每日2次 珍菊降压片12片， 每日2次 依那
9、普利10mg， 每日2次 氢氯噻嗪12.5mg， 每早1次 第二套 氨氯地平2.55mg， 每早1次 非洛地平5 mg， 每早1次 硝苯地平缓释片 20mg 每日12次 吲达帕胺1.252.5mg 每日1次 拉西地平4mg， 每日12次 美托洛尔25mg， 每日2次 氯沙坦50-100mg 每日1次,2级高血压治疗方案（1）,尼群地平1020mg， 每日2次 卡托普利25mg， 每日2次 氨氯地平5mg， 每早1次 依那普利20mg， 每日2次 非洛地平5 mg， 每早1次 拉西地平48mg， 每日1次 美托洛尔25mg， 每日2次 替米沙坦80mg， 每早1次 左旋氨氯地平2.55mg， 每
10、早1次 硝苯地平控释片30mg， 每日1次,2级高血压治疗方案（2）,尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日2次 硝苯地平缓释片 20mg， 每日2次 降压0号 1片， 每早1次 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg， 每早1次 氨氯地平2.55mg+复方阿米洛利半片, 每早1次 氨氯地平5mg +卡托普利25mg 每早1次 氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg， 每早1次 缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg， 每早1次 厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg， 每早1次 缓释吲达帕胺1.5mg， 每早1次,高血压分层分级管理内容,难治性高血压,1.定义：在生活方式改善基础上，使用利
11、尿剂在内的三种降压药治疗1-3月，血压仍未达标的。 2.鉴别诊断 假性难治性高血压：白大衣高血压；血压测量问题（肥胖者未用大号袖带） 真的难治性高血压：利尿剂不充分，依从性差，高盐饮食，酗酒，用升压药，肾功恶化，继发性高血压,难治性高血压,3.真的难治性高血压的处理 针对病因处理：肾功改善；继发性高血压 合理用药：利尿剂足量，用长效降压药 改善不良生活方式和行为：限盐，限酒，调整情绪 原药基础加用螺内酯（注意血钾） 联合降压方案 长效CCB+长效ARB+利尿剂 长效CCB+长效ACEI+利尿剂 长效CCB+长效BB+利尿剂 长效CCB+长效BB+噻嗪利尿剂+螺内酯,Lewington et a
12、l. Lancet 2002;360:190313,人群SBP/DBP每升高 20/10 mmHg * 心血管死亡危险 成倍增加,Cardiovascular mortality risk,0,2,4,8,115/75,135/85,155/95,175/105,6,Systolic BP/Diastolic BP (mmHg),*Individuals aged 4069 years,2X risk,4X risk,8X risk,1X risk,Average no. of antihypertensive medications,1,2,3,4,为血压达标, 需要多种降压药联合治疗,Tr
13、ial (SBP achieved),Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S8 Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806,ASCOT-BPLA (136.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),IDNT (138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 mmHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),ACCOMPL
14、ISH* (132 mmHg),Initial 2-drug combination therapy,*Interim 6-month data,近期高血压联合治疗试验,试验 优化组合 对照组合 LIFE ARB + D BB + O ADVANCE ACEI + D PL O FEVER CCB + D D O HYVET D ACEI PL O ONTARGET ACEI + ARB ACEI O ASCOT CCB + ACEI BK + D ACCOMPLISH ACEI + CCB ACEI + D CHIEF CCB + ARB CCB + D,2010中国高血压指南: 降压联合治
15、疗方案推荐,优先推荐 一般推荐 不常规推荐 D-CCB+ARB 利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂 D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞 ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂 D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,血容量,心输出量,肾血流量,RAS ,体位性低血压,GFR ,肾前性氮质血症,肾小管尿酸和钙的重吸收,醛固酮,低血钾,糖耐量-糖尿病,LDL-C ,血尿酸,血钙,ARB,ARB+HCTZ联合治疗 ARB降低利尿
