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1、高血栓负荷的临床评估及处理策略,深圳市孙逸仙心血管医院 刘强,STEMI和急性血栓,STEMI中超过70%的患者没有严重的固定狭窄，而是在板块破裂的基础上急性血栓形成阻塞冠脉血管。HORIZONS-AMI相关研究：80%造影时可见血栓影。,STEMI再灌注治疗方式 溶栓 PCI CABG,STEMI再灌注治疗的目的,直接PCI是治疗STEMI最有效的措施，极大地改善患者的生存率和预后 STEMI行直接PCI目的是：恢复心肌血流，恢复心肌组织血流灌注。,STEMI患者常存在血栓高负荷状态 介入治疗冠脉造影证实的无复流发生率高达10-20% 远端栓塞发生率为9-15%。,血栓负荷分级TIMI血栓积
2、分,血栓负荷与无复流,-Multiple Stepwise Logistic Regression Analysis of Angiographic Morphologic Features of IRAs in Predicting Slow-Flore or No-Reflow Reperfusion After Coronary Angioplasty,RLD: reference human diameter Type lesion: thrombus linear length3RLD,High-burden thrombus,一般地高血栓负荷指TIMI血栓积分达4分，即血栓的最长径
3、大于管径的2倍； 高血栓负荷 是直接PCI术后无复流发生的独立预测因素 高血栓负荷导致死亡率的增高， 也导致支架内血栓发生率明显增高。,急诊PCI血栓的处理策略,诊断造影或通过闭塞病变后 TIMI血流0-1级,手工抽吸导管抽吸,TIMI血流0-1级,TIMI血流2-3级,预扩张,直接支架 （解剖适宜）,诊断造影或通过闭塞病变后 TIMI血流2-3级,直接支架 （解剖适宜）,高血栓负荷,机械抽吸装置 血栓保护装置,直接PCI高血栓负荷的处理方法,机械性防治措施 手动血栓抽吸装置 机械血栓清除装置 远端保护装置 直接支架术 药物治疗 替罗非班 冠脉内溶栓,血栓抽吸导管指南推荐,2010年ESC心肌
4、血运重建指南： 对于高血栓负荷的STEMI患者， 将手动血栓抽吸导管升级为a A类推荐,血栓抽吸导管优缺点,1对于扭曲、钙化、成角病变，可能难以通过 2只能抽吸出大块血栓，无法抽吸干净 3相对耗时 4花费较高 5操作相对复杂，可能造成远端栓塞 6对于远端小血管抽吸效果较差,优点,缺点,1预防远端栓塞 2预防无复流 3减少血栓负荷后可以更准确地了解冠脉狭窄情况，置入合适的支架 4利于直接支架 5利于药物输送到冠脉远端以促进血流恢复 6减少替罗非班用量，降低出血风险,替罗非班,替罗非班是一种特异性高的非肽类GP b/a受体拮抗剂，阻断了血小板激活和聚集的最后共同通路，可以更彻底地抑制血小板聚集，并
5、防止血栓形成和激发远端栓塞。,RESTORE研究,RESTORE研究是一项替罗非班在冠心病介入治疗中应用的大规模临床试验，在试验的应用剂量下，临床获益较为明显。,替罗非班应用建议,冠脉内应用？静脉应用？ 早期应用？晚期应用,静脉注射替罗非班的缺点,替罗非班静脉内全身给药需要10-30min；才能达到血浆浓度高峰；因此具有一定的起效时间延搁； 静脉内全身给药由于首过代谢，达到冠动脉病变处的浓度可能比较低 STEMI时IRA大多无向前血流；静脉内全身给药时可能会达到比较难到达冠状动脉病变处,冠脉应用替罗非班,冠脉内注射替罗非班可以使用局部药物浓集，有助于药物进入血栓内部，起到松解血栓，减少血栓负荷，减少微循环拴塞的作用；进而起到缩小梗死面积，改善临床预后的作用,替罗非班早期应用VS晚期应用,早期应用是指ACS患者进入导管室开始介入治疗之前应用 早期应用可能回促使动脉粥样斑更早更好地趋于稳定 早期应用可以提高术前的血管血流恢复,延迟支架植入,对于高负荷血栓的处理，也可以采取延迟支架手术的方式 以避免因大量血栓破裂导致慢血流，无复流,小结,对于直接PCI患者高血压栓负荷的处理 血栓抽吸导管肯冠脉内欣维宁胡联用，能够更加明显的减少冠脉员端拴塞，减少无复流发生，改善临床预后，值得临床推广；,
