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1、中西医结合防治短暂性脑缺血发作,丁元庆 山东中医药大学附属医院神经内科,中风已成为我国第一大致死疾病和第一大致残疾病（中国脑病网）,每12秒就会有一个中国人患上中风，每21秒就会有一个中国人因中风死亡。 对这一疾病的早期预防很重要。 认识小中风，让患者和家属一起来重视对它的防治具有十分重要的意义。,脑血管病在威胁着我们,上海作为我国率先进入老龄化的城市 脑血管病的患病率达420/10万人，年发病率为174.72/10万人。 卒中患者中约75%伴有偏瘫，25%50%日常生活只能部分自理或完全依赖他人照料。,主要内容,短暂性脑缺血发作(TIA)概念的变迁 TIA中国专家共识简述 中医药防治TIA的
2、应用,TIA的新概念,多数专家认为，当症状恢复且无残留体征时则为短暂性发作，当存在残留症状及神经功能缺损时则为永久性的损伤。 一般情况下短暂性症状仅持续数分钟，很少超过1h。当超过1h，常常残留永久性神经功能缺损。,新的TIA定义,TIA是由于局灶性脑或视网膜缺血所致的短暂的神经功能障碍，典型的临床症状持续时间一般在1h之内，且没有急性梗死的证据。 若临床症状持续存在，并有与神经功能缺损相符的特征性影像学表现，则应诊断为脑梗死。,TIA被公认为缺血性卒中最重要的危险因素,哈佛大学的研究结果显示，50的缺血性卒中患者有TIA史。近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。约1/3的TIA患者将发展为
3、脑梗死。 国内报道，在初次TIA发作后1个月约21发生脑梗死。 对短期内将要发展成脑梗死的TIA患者，应引起临床医师关注，积极治疗这类TIA患者至关重要。,关于短暂性脑缺血发作(TIA),TIA被认为是其他缺血的危险的信号，一旦发现TIA，必须要立即给与评价，找出导致发作的危险因素和发生的机制，及时给与早期的阻断。 TIA是最需要住院诊断与治疗的神经科急症。,关于短暂性脑缺血发作(TIA),研究表明，TIA患者7d内发生卒中的风险为8%左右，30d为10%，而90d内出现卒中的风险则高达10%-20%（平均为11%）， 急性卒中90d内卒中复发的风险仅为2%-7%（平均为4%），显著低于TIA
4、患者。,关于短暂性脑缺血发作(TIA),TIA患者不仅会发生脑梗死，而且出现心肌梗死和猝死的风险也很高。 90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。 因此，TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，需要重视。,TIA的卒中风险,英国牛津大学卒中预防研究单元Giles等进行的荟萃分析显示 TIA后第1天，卒中危险不一，但第2天，危险基本一致,关于短暂性脑缺血发作(TIA),目前我国TIA的诊治领域 “低估、误诊”现象严重 “救治不及时、不规范”等问题突出,问题的提出,随着现代影像学的进展，基于“时间和临床”的传统定义受到了诸多质疑。 研究表明，大部分TIA患者的症状持续时间不
5、超过1小时，超过1小时的患者在24小时内可以恢复的几率很小，而且一些临床症状完全恢复的患者的影像学检查提示已经存在梗死。,TIA的新概念,美国TIA工作组在2002年提出了新的TIA概念：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据”。,TIA新概念的提出,新概念把TIA的时间界限缩短为1小时，同时也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损伤”标准 。,短暂性脑缺血发作的中国专家共识,TIA和脑梗死是一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。 在有条件的医院，尽可能采用 “组织学损伤”的标准，对症状持
6、续1小时以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。 如症状持续1h以上且有“组织学损伤”证据者，不再诊断为TIA。,TIA的病因,血流动力学型TIA 微栓塞型（心源性栓塞与动脉动脉栓塞） 梗死型TIA ？ 血管痉挛学说,血流动力学型TIA,血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致的远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解。 血流动力学变化主要是寻找可以导致脑血流量下降的因素，如低血压、脱水、心脏功能差、大动脉狭窄或阻塞导致其供血区的血流量下降等。,MRA示右侧大脑中动脉狭窄,血管造影中显示基底动脉狭窄,动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素
7、,当TIA发作次数越多、单次持续时间越长，发生脑梗死的危险性相应增加。 动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素，因种族差异，亚洲人动脉粥样硬化好发于颅内动脉而欧美人好发于颅外动脉，62的TIA患者存在颈部或颅内血管狭窄，而颅内血管狭窄最为常见。,左侧颈内动脉闭塞,多发狭窄,微栓塞型,微栓塞型TIA又分为动脉-动脉源性和心源性。 其发病基础主要是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。,血流动力学型与微栓塞型TIA 临床鉴别要点,临床表现 血流动力学型 微栓塞型 发作频率 密集 稀疏 持续时间 短暂 较长 临床特点 刻板 多变,梗死型TIA ？,梗死型TI
8、A 是否存在？ 根据TIA的新定义，只要出现梗死灶，就不能诊断TIA。,TIA血管痉挛学说,血管痉挛学说 传统的概念中，血管痉挛学说是TIA 的病因之一。 目前，还没有证据表明血管痉挛学说是TIA的发病机制。,TIA患者发生卒中的机率,TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群。 一次TIA后1个月内发生卒中约4%8%，1年内约12%13%，5年内则达24%29%。 TIA患者发生卒中在第1年内较一般人群高1316倍，5年内也达7倍之多。,TIA进展至脑梗死的危险信号,TIA进展至脑梗死有许多危险信号，如高血压、高血糖、高水平脂蛋白(a)及D-二聚体的升高。 对TIA发作频率高、持续时间长、发作
9、时神经功能缺损程度重的患者应高度警惕。 积极给予临床干预治疗，根据个体差异给予抗血小板聚集、抗凝、降纤治疗，能明显降低进展至脑梗死的机会。,TIA临床评价建议,1、积极评价危险分层、高危患者尽早收入院 。 有关预后的研究结果提示，TIA患者的处理应越早越好。,TIA临床评价建议,对于初发或频发的患者、症状持续时间1小时、症状性颈内动脉狭窄50、明确有心脏来源的栓子（如心房颤动）、已知的高凝状态、加利福尼亚评分或ABCD评分的高危患者，应尽早(48h内)收入院进一步评价、治疗。,患者状况评估加利福尼亚评分,年龄60岁 (1) 糖尿病 (1) 症状持续时间10min (1) 肢体无力 (1) 言语
10、功能障碍 (1) 最终评分0-5,患者状况评估ABCD评分,年龄60 岁 (1) 血压（mmHg）：SBP140 或 DBP90 (1) 临床症状 a) 单侧无力 (2) b) 不伴无力的言语障碍 (1) 症状持续时间 a) 60min (2) b) 10-59min (1) 最终评分 0-6（评分4分提示卒中复发风险显著提高）,研究发现,评分大于等于5的患者中，早期再发卒中的危险为27.0 评分小于5的患者中，7d内卒中的发生率仅为0.4 65岁，70.8%)、缺血性心脏病(66.7%)、高血脂(50%)，另有房颤(23%)、TIA(20.8%)、吸烟及饮酒等。 虽然危险因素诸多，但较公认的
11、是高龄、高血压、糖尿病和缺血性心脏病为亚临床卒中独立危险因素。,“大麻烦”,亚临床卒中虽然暂时未造成神经功能的明显缺损，但与其他类型的临床卒中一样，此类脑血管病有重要的临床意义。 首先，亚临床卒中与症状性卒中有相同的危险因素和发病机制，如亚临床卒中影像学最常见的表现为腔隙性脑梗死，其本身就是脑动脉深穿支闭塞、缺血所致。如果梗死灶增多、范围扩大或位于重要功能区，很可能发展为症状性卒中。,“大麻烦”,今年世界卒中日主题中的“大麻烦”除指亚临床卒中会继发临床卒中或症状性卒中外，还特别强调了亚临床卒中与认知功能减退的密切联系。,“大麻烦”,血管性痴呆指由各种脑血管疾病所致脑实质损害引起的脑功能障碍，临
12、床表现为认知功能减退、精神行为异常等。 多发脑梗死为最常见的类型，而反复发生亚临床卒中可引起大脑供血不足，能量代谢功能紊乱，产生缺血性神经元病变。,上工治未病,“小卒中，大麻烦”是今年世界卒中日给予全社会的警示 同时也重申了对于脑血管病重在预防、未雨绸缪的重要意义,微血管病变 眼 肾脏 神经,大血管病变 缺血性心脏病 中风 周围血管病变,高血糖,高血压,血脂异常,凝血功能障碍,吸烟,足,糖尿病并发症的病因和危险因素图示,小 结,TIA有较高的卒中发生风险 对TIA患者应积极进行危险分层，新发患者按“急症”处理 尽快完成各项检查，明确病因诊断 针对不同病因，采取不同治疗决策,小 结,强化抗血小板治疗，降低继发卒中风险 氯吡格雷临床获益优于阿司匹林，特别是反复发作多血管危险因素患者 充分发挥中医药优势，使TIA防治获益更大,中风病的防治任重道远,谢 谢 ！,
