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1、肺系病证 第四节 喘证,【概说】 一、概念： 喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的一类疾病。喘剧不解，每可由喘至脱。 说文心部：“喘，疾息也。”疾，快速之意：息，一呼一吸称息。疾息，指呼吸急促。又说：“息，喘也。” 段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。” 症因脉治喘证：“喘者，促促气急，喝喝喘息，甚至张口抬肩，摇身撷（撷，“节”音）肚。” 撷，翻转衣襟，插于腰带以纳物。撷肚，形容喘剧时腹壁肌肉紧张，随之而起伏的动作，也就是因气喘而腹部凹陷的意思。 喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急慢性疾病病程中，常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有必要作为一
2、个独立的病证予以论述。,二、沿革 （一）、内经对喘证症状、病因、病位论述甚详 灵枢五阅五使篇说:“肺病者，喘息鼻张”； 灵枢本脏篇：“肺高则上气肩息”； 素问大奇论篇：“肺之壅，喘而两胁满。”喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，其中以喘息为轻，鼻张、肩息则重，并提示了病变主脏在肺。,对喘证的病因，认识到有外感和内伤、邪实与正虚的不同。如灵枢五邪篇说：“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背”，灵枢本神篇：“肺气虚，实则喘喝，胸膺仰息”，均指外感致喘，属于邪实之证。素问玉机真脏论说：“秋脉不及则令人喘。”素问举痛论又说：“劳则喘息汗出。”此指内伤致喘，属于正虚。 此外素
3、问痹论云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。“素问经脉别论：“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨”提示喘证虽然以肺为主，但可涉及肾、心、肝、脾等脏。（三因方喘概括地说：“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”）,（三）金元以后充实了内伤致喘的论点，辨证则以虚实为纲 认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤致喘之因。如丹溪心法喘病说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣扬而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。” 症因脉治喘：“气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大劳后，失于调养
4、，或过服尅削，元气大伤。”“或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊，伤损脏腑而喘作矣。” 景岳全书喘促篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。 类证治裁喘证认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。 临证指南医案：“在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。,三、讨论范围 由于喘证涉及多种外感、内伤疾病，因此，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变影响于肺致喘。故在辨证施治的同时，还需审证求因，结合辩病，与有关病篇互参，以便进一步按照各个病的特点考虑处理，并掌握其不同的预后转归。 临床上如急、慢性喘息型支气
5、管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可按照本节辨证治疗。,【病因病机】 喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感与内伤两方面，外感为六淫侵袭；内伤可由饮食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。,请注意听讲啦！,一、病因 （一）外邪侵袭 1.风寒 多为重感风寒，邪袭于肺，肺卫为邪所伤，外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机升降失常，上逆为喘。 症因脉治喘证论：“外冒风寒，皮毛受邪，郁于肌表，则身热而喘。壅于肺家，则咳嗽而喘。” 若表寒未解，内已化热，或肺中素有蕴热，寒邪外束，热不得
6、泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。 风寒外袭外闭皮毛，内壅肺气肺气不得宣降上逆而喘 表寒未解，内已化热热为寒郁肺失宣降上逆而喘,2.风热 风热邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣肃；或邪热内盛，蒸液为痰，痰热蕴肺，清肃失司，肺气上逆，发为喘促。 景岳全书喘促篇说：“实喘之证，以邪实在肺胃也，非风寒则火邪耳。” 风热犯肺肺气壅实肺失宣降上逆而喘 热邪炼液为痰痰热蕴肺肺失宣降上逆而喘,（二）饮食不当 恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁久化热，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失清肃，则肺气上逆为喘。若复受外感诱发，则可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪
7、的错杂情况。 仁斋直指方咳嗽方论：“惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。”即指痰浊壅盛的喘证而言。 恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中脾失健运，痰浊内生痰壅肺气，肺失宣降上逆而喘 痰郁化热痰热蕴肺肺失宣降上逆而喘 痰浊与风寒、邪热等内外合邪,（三）情志不调 1、情怀不遂，悲忧伤肺肺气痹阻，气机不利。 2、郁怒伤肝肝气郁结疏泄失常肝气上逆于肺，升多降少，肺失肃降气逆作喘。 3、惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。素问经脉别论篇：“有所惊恐，喘出于肺。” 医学入门喘：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”,（四）劳欲久病 1、久病 慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病
8、证，久病肺虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下荫，则由肺及肾，肾元亏虚，肾不纳气而喘促不已。证治准绳喘：“肺虚则少气而喘”。 2、久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而喘。杂病广要喘：“肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘”。 3、劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。 景岳全书喘：“但经微劳或饥时即见喘促，或于精泄之后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或妇人月经之后，而喘促愈甚。”诸病源候论伤寒喘候：“水停心下，肾气乘心
9、，故喘也。”,二、病机 （一）病位主要在肺和肾 1、肺为气之主 素问五脏生成篇说：“诸气者，皆属于肺。”肺司呼吸，为气机出入升降之枢，赖其宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛，内为五脏华盖，朝百脉而通他脏。肺为娇脏，不耐邪侵，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，壅塞气道，呼吸不利，发为喘促；如肺虚则气失所主，以致少气不足以息而为喘。其他如脾经痰浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。 三因方喘：“肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”证治汇补喘病：“盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。”,2、肾为气之根，主司气之摄纳。因肾之阳气有使吸入之气下达的作用
10、，它是通过吸入之气在肺中的肃降而下达于肾。虽肺主呼吸，但肾有摄纳肺气（即纳气）的作用，故有“肺主呼气，肾主纳气”之说。肾主纳气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛，摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调畅。若肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续，致气逆于肺，入少出多而为喘。故灵枢经脉篇又有：“肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘”之说。 此外，若脾经痰浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘。虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。 综上所述，“肺为气之本，肾为气之根”，二脏同司气体之出入，病则气之出入失常而致喘；故喘之病变脏器主要在肺、肾，但与肝脾
11、有关。,（二）病理性质有虚实之分 由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。 实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。 虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。 医学心悟喘：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。” 3、病情错杂者每可下虚上实并见：多为慢性喘咳，肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰浊等壅阻肺气，而致出现“上盛”之证；因肾不纳气，同时并见“下虚”之侯。病情重笃者则见喘脱危候。,（三）重证每多影响到心 本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，多影响到心。这是因为心与肺、肾在生理病理上有相互影响的关系： 心
12、与肺：心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸。 心与肾：肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切联系。 在病理情况下，肺肾俱虚，则心气、心阳亦同时衰竭，气阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证候。 危候：足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者。,喘证病因病机示意图 风寒 外感 风热 邪壅肺气、 宣降不利 饮食痰浊 情志肝气 内伤 久病 劳欲 心阳衰竭 喘脱,肺不主气 肾不纳气,出纳失常 虚,实,气机升降失常,喘,【
13、诊查要点】 一、诊断依据 （一）以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。 （二）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。,二、病证鉴别 （一）喘证与气短的鉴别 共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。 区别：喘证：气粗升高，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧。 短气：呼吸虽数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。 联系：短气往往是喘证之渐。 另有少气一症，古人有二种说法，一种是少气即短气，如诸病源候论短气候说：“肺虚则气少不足，亦令短气。”证治汇补喘病说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短
14、者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”另一种是少气与短气不同，赤水玄珠喘门说：“短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。”临床所见，短气有虚实，少气以虚为主，但短气之虚证实与少气相同。,（二）喘与嗽的区别 喘与嗽两者有轻重的区别，简易方：“重则为喘，轻则为嗽。”在症状上也不同，“喘之为病哮吼作声，憧憧而急，喝喝而数，张口抬肩，摇身辊肚；嗽之为病，风生喉靨，淫淫如痒，习习如哽，涕唾稠浓，声音重浊，甚则续续不已。”,释： 憧憧（chong 冲）：摇曳不定。 喝喝：大呵出声，如素问生气通天论：“烦则喘喝。” 辊（gun 滚）：象车轮样很快转动。辊肚形容腹部起伏急促。 喉靨：靨(“叶”音，指甲
15、状腺）。喉靨即咽喉部。 淫淫：流水貌，咽喉部似有水流之痒感。 习习：屡飞貌，咽喉部似有羽毛哽阻感。 另一方面，喘与嗽还有因果关系，久嗽不愈由轻至重则成喘，而某些喘证则多伴有咳嗽，故“二证治法颇同，但剂有轻重。”,（三）喘与哮证的鉴别 哮指声响言，为喉中有哮鸣音（支气管狭窄、痉挛），多属一种反复发作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。 喘指气息言，为呼吸急促困难（内外呼吸障碍），是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。 其他如肺胀、支饮均有咳而上气，喘息痰鸣的症状，可隶属于喘证范畴，但各有其特点，故应掌握各证的异同，与有关病篇互参。,三、相关检查 （一）体征：喘证发作时注意肺部有无干湿罗音或哮鸣音。 （二）胸部X片及CT检查。 （三）血常规、痰培养、血气分析、肺功能测定等。 （四）心电图、心脏超声等。,【辨证论治】 喘证的主要特征为呼吸困难，不能平卧，或稍动即喘息不已，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，临床表现轻重不一，若喘促严重，持续不解，可以发生喘脱。 辨证要点 （一）首辨虚实 从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨别，见下表： 景岳全书喘促：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”,喘病虚实辩证简表,（二）实喘当辨外感内伤 外感：起病急，病程短，多有表证。 内伤：起病
