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1、2020/6/30,1,支气管哮喘的诊断和鉴别诊断,南京医科大学一附院 俞婉珍,2005年5月15日,2020/6/30,2,2020/6/30,3,2020/6/30,4,2020/6/30,6,一.典型的支气管哮喘的诊断 二.不典型的支气管哮喘的诊断 三.诊断方法 四.分型与分期 五.鉴别诊断,2020/6/30,7,一.典型的支气管哮喘的诊断 病史 反复发作性 体征 弥漫性 肺功能 气道阻塞的可逆性,2020/6/30,8,典型的支气管哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在两肺可闻及散
2、在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验 阳性。 （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管扩张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml； （3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。 符合14条或4、5条,2020/6/30,9,二.不典型支气管哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA) 伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphageal
3、 reflux, GER) 运动性哮喘（exercise induced asthma, EIA) 药物性哮喘（drug induced asthma, DIA) 职业性哮喘（occupational asthma, OA),2020/6/30,10,三.诊断方法 1.肺通气功能检测(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF) 2.气道阻塞的可逆性试验(bronchil dilation test,BDT) 3.支气管激发试验(bronchil provocation test,BPT) 4.血液常规检查 嗜酸细胞绝对计数(EOS) 5.痰液检查 嗜酸细胞 6.变应原皮肤试验(皮肤变应原
4、,吸入变应原) 7.血清总IgE测定(体外检测),2020/6/30,11,附 支气管激发试验： 用以测定气道反应性。 受试者FEV1在正常预计值的70%以上 吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。 结果：使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20- FEV1）或累积浓度（PC20- FEV1），8mg/ml者为气道反应性增高。,2020/6/30,12,支气管舒张试验： 测定气道受限的可逆性 受试者FEV170%预计值，无吸入2激动剂的禁忌证。 吸入2激动剂（如喘康速或喘乐宁） 15分钟后测定FEV1。 计算方法： FEV1（ PEF）改善率= 吸药后FEV1（ PEF ）-吸药前FEV1（
5、PEF） /吸药前FEV1（ PEF ）100%。 改善率15%20%则为阳性,2020/6/30,13,2020/6/30,14,金标准： 常以FEV1的改变为判断的金标准。若用药后FEV1变化率较用药前增加15%或以上，且FEV1绝对值增加200ml，则判断支气管扩张试验为阳性。,2020/6/30,15,PEF昼夜波动率： 每日清晨及下午定时测定1周。 PEF昼夜波动率=日内最高PEF -日内最低PEF/1/2（同日内最高PEF+最低PEF）100% 当日内或昼夜波动率20%，可作出哮喘诊断,2020/6/30,16,峰流速值的具体评价,PEFR为个人最佳值80100% ，日间变异率30
6、次/分 三凹征 常无 有 明显 胸腹矛盾运动 喘鸣音 散在，呼气为主 广泛，响亮 非常响亮 明显减低 脉率 200次/分 心率缓慢 奇脉 无 有 常有 常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭 应用支气管 80% 60-80% 20% PEF1000/mm3 3.曲霉菌抗原速发型皮肤反应(+) 4.血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体(+) 5.肺部出现短暂性、游走性浸润性影 6.近心端支气管扩张 7.血清总IgE水平升高,2020/6/30,42,次要标准 1.痰培养曲霉菌(+) 2.棕色痰栓 3.用曲霉菌抗原皮试迟发型(arthas) 反应(+),2020/6/30,43,19
7、86年，Greenberger 血清IgE-Af和IgG-Af 升高作为一条主要标准。 哮喘 X线改变 皮试呈阳性速发型反应 嗜酸粒细胞增多,2020/6/30,44,肉芽肿性肺部疾病(GLD) （Granulomatous lung diseases） 是一组累及肺部的肉芽肿性疾病,可能出现哮喘样症状,需与支气管哮喘相鉴别,2020/6/30,45,（1）结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa） 免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎症、坏死性病变为特征。 多见于2050岁男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息症状和外周血嗜酸细胞，1/4在起病前曾用过包括磺胺类药物在内的
8、多种药物，糖皮质激素治疗有效。,2020/6/30,46,（2）Chung-Strauss综合征 又称过敏性肉芽肿(Allergic granulomatosis)。与药物、细菌、血清等过敏原引起的型变态反应有关，中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。,2020/6/30,47,（3）变应性肉芽肿性血管炎 较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及多种器官。 本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞显著增多为特征。本病患者中98%100%可出现哮喘症状。,2020/6/30,48,（4）支气管向心性肉芽肿病 Liebow（1973年）首先报告本
9、病。23例患者中，10例属于哮喘型，患者的平均年龄为22岁；13例为非哮喘型，发病的年龄较晚，平均为50岁。,2020/6/30,49,支气管内膜结核 顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息 结核中毒症状 血沉加速 纤维支气管镜异常 痰结核菌（+）,2020/6/30,50,2020/6/30,51,外源性肺泡炎 支气管哮喘 个人素质 非特异性体质 特异性体质 病变部位 肺泡及肺间质 支气管 病原 有机粉尘 遗传过敏感染 发病时间 4-8小时 迅速发作 全身症状 显著 轻微 体征 捻发音 哮鸣音 X线 毛玻璃样 过度充气 肺功能 限制、弥散 阻塞性 血清学 有相应沉淀抗体 无 血EOS N 血清IgE
10、 N N或,2020/6/30,52,囊性纤维化(Cystic fibrosis) 1.有家族史 2.汗腺氯化钠明显增高 3.胰腺功能不全 4.肺部化脓性阻塞性感染 凡具备以上2项者,可确诊.,2020/6/30,53,支气管哮喘与肺栓塞的鉴别诊断,2020/6/30,54,王某 男性 46岁 因咳嗽、气喘3月于2001年6月入院。患者自3月份开始感冒后咳嗽气喘，多次在外院诊断支气管哮喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不佳。 检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，心率110次/分。胸部CT提示气管中段可见软组织阴影，纤维支气管镜可见新生物，阻塞截面50%，病理为鳞癌。,2020/6/30,55,刘某 男性 76岁 陈发性哮喘1月，患者原有脑梗塞，进食会呛，近1月出现陈发性气喘，氨茶碱效果不明显。胸部CT气管下段可见月芽阴影隆起，气管阻塞2/3，食道钡餐造影可见钡剂潴留，疑食道新生物压迫气管所致，经对症治疗后日益加重。终因气喘加重呼吸衰竭枪救无效死亡。,2020/6/30,56,张某 男性 28岁 印刷厂工人 因咳嗽、气喘1月门诊，两肺可及少许干鸣音，疑咳性哮喘，予酮替芬、氨茶硷治疗症状好转，1月后又复发，右肺呼吸音低，胸片提示右肺不张，纤维支气管镜可见中间段支气管肉芽肿阻塞，活检为干酪坏死组织，结核菌PCR阳性，支气管内膜结核。,2020/6/30,57,谢谢 ！ THANK YU,
