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1、再普乐治疗躯体化障碍的体会病例分享,南方医科大学珠江医院 祝淑贞,病例资料,首次就诊： 2006年8月3日。 一般资料：女性，54岁。曾经为一百货公司经理。 主诉：全身不适7年。 可能发病诱因：1998年下岗。 1999年（ 7年前）停经。此后逐步出现下述各种不适症状。,病例资料,泌尿系统： 患者反复出现尿频，尤其以夜尿增加明显，每晚4-5次，常因夜尿而整晚无法入睡。无尿急尿痛。 曾行尿常规检查提示白细胞（+-+），中段尿培养为大肠埃希氏菌，对亚胺培南、阿米卡星敏感。经抗感染治疗后，复查尿常规及尿培养均正常，但尿频症状无明显好转。 为进一步明确诊断，行膀胱镜检查提示腺性膀胱炎，行手术治疗后，症
2、状仍无改善。,病例资料,呼吸循环系统： 反复胸闷，气短、窒息感。但胸闷持续时间长，有时可持续半小时以上，长叹息后偶可缓解。偶有心慌。上述症状严重影响患者日常活动。 多次查血压在130-145/85-95mmHg左右。心电图：窦性心律，心肌缺血。查胸片、心脏超声、心肌酶谱、心梗指标均未见异常。予抗栓、扩冠等十几种药物治疗后效果欠佳。 遂于2004年在省人民医院行心脏血管造影，提示血管狭窄（具体不详），并行前降支支架植入术，但术后仍反复胸闷发作，无任何改善。,病例资料,自我感受： 最初对自己的 疾病尚有信心，但因反复治疗，效果欠佳，近期开始有点烦躁，情绪稍低落，担心自己是不是得了医生尚未了解的疑难
3、杂症。自诉有医生考虑可能是心理问题，但患者自觉肯定有病灶在，只是医生尚未发现，仍希望能通过检查，寻找到真正病因，药到病除。 家人（丈夫）感受： 到处寻医，全家都被拖累，被“她”搞得筋疲力尽，这种日子不知何时是个头。,精神状况检查： 痛苦焦虑面容。意识清晰，衣着整齐，交谈合作、切题，语速、节奏较快，语量多，音量中等，不断重复自己病情，要求医生理解并记得其陈述。否认有幻觉、妄想。情绪稍低落，兴趣稍减退，精力尚可。诉：吃不香，睡不好。精神痛苦，自知力存，承认自己有病，但否认为心理性疾病。感到自己被疾病折磨得筋疲力尽。,诊断,心理测验 综合医院焦虑/抑郁情绪量表（HADS）：抑郁9分，焦虑10分。 S
4、CL-90 总阳性项目数42项，总分166分。 躯体化因子得分20分，阳性症状均分3.33分； 抑郁因子得分25分，阳性症状均分2.77分； 焦虑因子得分21分，阳性症状均分2.62分。 HAM-D（17项）：20分（中度抑郁），HAM-A （17项） ：26分。 既往史：高血压病史2年。 诊断： 躯体化障碍,躯体化障碍诊断要点,存在各式各样，变化多端的躯体症状至少两年，且未发现任何恰当的躯体解释； 不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证； 症状及其行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。,ICD-10精神与行为障碍分类中躯体化障碍的诊断要点,躯体化障碍诊断标准,症状标准： 以多种多
5、样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，以下四组之中，至少有2组共六项 体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据病人感到痛苦不断求诊，但阴性结果不能打消其疑虑。 严重标准：常有社会、人际及家庭行为方面的障碍 病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年,CCMD-3中躯体化障碍的诊断标准,躯体化障碍临床表现,胃肠道症状：打嗝、返酸、呕吐、恶心（干呕）； 腹痛、腹胀；嘴里无味或舌苔过厚； 大便次数多、稀便，或水样便。 呼吸循环系统症状： 气短； 胸痛。 泌尿生殖系统症状：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常或大量阴道分泌物； 皮肤症状或疼痛症状：有瘙痒、烧灼、刺痛、麻木感；疤痕；肢体或关节疼痛感
6、。,躯体化障碍临床特征,描述症状时有夸大，缺乏特异的、实质性的内容。 常同时在几个医生那里就诊，因而同时接受几种治疗 频繁使用药物造成药物滥用的危险。 常进行许多不必要的、甚至创伤性的检查和手术，有的反复住院。 常有社会、人际及家庭行为方面的障碍 慢性波动性病程，很少完全缓解，多在成年早期起病,躯体化障碍治疗,必须建立一个稳定的治疗联盟。 承认病人的疼痛和痛苦，对其进行系统全面的评估。 将诊断告诉病人，医生应在积极地解释和现实地和病人讨论预后、目标和治疗计划之间保持平衡。 向病人指出他们的症状缺乏躯体疾病的证据，可能和应激有关，帮助病人获得内省。 与病人家庭建立良好关系，理解症状，促进其改变。
7、 部分病人可辅以抗焦虑药和抗抑郁药。,2006年首次住院,2006年8月3日 百忧解1片 1/日，氯硝西泮1片 每晚1次。 8月10日 夜间睡眠改善，无夜尿。大便每日1-2次，粘液便，便后不尽感，无腹痛。 8月13日 因自觉服药后白天思睡，自行停用氯硝西泮。睡眠稍差，大便次数增多，每日3-4次，夜尿3-4次/晚。再次加用氯硝西泮。 8月18日 患者自觉症状改善，带药出院。,2009年再次住院,2008年8月3日：自觉服药时间长，自行停药。 2009年1月起：出现反复眩晕，恶心呕吐，双上肢麻木。查颈椎片：颈部3-7骨质增生，双侧4/5，5/6椎间孔变窄。予药物及理疗后症状无改善。 腹痛、大便次数
8、多，每日5-6次，伴少量粘液。夜尿频，每晚3-5次。 再次服用百忧解及氯硝西泮后症状无改善。 4月23日 ：入院后予欣百达 60mg 每早1次。氯硝西泮 1片 每晚1次。 5月2日：睡眠稍改善，余症状无明显缓解。因患者担心氯硝西泮的成瘾性，改用再普乐 5mg，每晚1次。 5月3日：睡眠改善，但仍夜尿频，大便多。 5月4日：头晕明显改善，无肢体麻木，无腹痛腹泻，睡眠好，无夜尿。 5月7日：无头晕。 5月13日：患者自觉无不适，带药出院。,2010年住院,2010年2月：自觉已半年余无症状，且考虑到再普乐价格昂贵，自行停用再普乐，继续予欣百达治疗。 2010年2月15日：停药10天后胸闷、窒息感。
9、腹痛、大便次数多，排便不畅，夜尿频多。 在当地医院查动态心电图：偶发房性早搏。腹部B超未见异常。血糖偏高。予抗血小板聚集、营养心肌、调解胃肠道功能等药物治疗后，予口服降糖药治疗后血糖有波动，患者强烈要求并植入胰岛素泵治疗。症状仍无改善。 3月4日 ：入院后予欣百达 60mg 每早1次。再普乐 1片 每晚1次。,2010年住院,3月6日：腹痛缓解，大便1次，通畅。无夜尿，睡眠好。但仍有胸闷、窒息感。要求进一步检查。肺功能：肺通气功能正常。FEF75%。 3月12日：无胸闷及窒息感。但患者对于此次出现腹痛、夜尿频多现象仍不敢掉以轻心。尽管医生一再强调既往多次腹部MRI未见异常，且此次用药后症状缓解
10、，提示为神经心理障碍性疾病所致。但患者要求完善盆腔MRI检查。 3月16日：盆腔MRI检查：宫颈部及阴道内多发金属伪影样信号缺失区，膀胱直肠凹内少许积液，余无特殊。 3月19日请妇产科会诊，未见异常。妇科B超：1、子宫萎缩，2、双侧卵巢未显示（考虑绝经后萎缩）。 患者自觉无不适，带药出院。,3月9日：,3月9日：胸闷减轻，但要求复查心脏CTA：左冠前降支近段内支架置入术后，右侧冠状动脉近段轻度狭窄。,2011年再次住院,2011年3月1日：自觉已1年余无症状，且确实家庭经济上不宽裕，但考虑到突然停药可能产生焦虑、出汗、震颤、恶心等急性症状，尝试将奥氮平改成国产欧兰宁1片，晚睡前1次。 2011
11、年3月7日：改药1周后，腹痛、大便次数多，排便不畅，夜尿频多现象再次出现。入院后重新改回再普乐 1片 每晚1次。 3月9日 ：患者症状缓解。再次向患者解释，目前消化道症状为心理疾病所致，但患者似乎无法理解医生的解释，反复询问后仍坚决要求复查肠镜，并要求必要时可转消化内科诊治。复查电子肠镜未见异常。 转消化科治疗1周后患者出院。,小结,2006年首次住院，予百忧解及氯硝西泮联合治疗，1周后症状逐步改善，且坚持用药2年，停药后症状复发，但再次用药后效果欠佳。 2009年初再次入院，予欣百达及再普乐联合治疗，1天后症状迅速出现改善。 2010年，自行停用再普乐后症状复发，加用再普乐后症状仍迅速缓解。
12、 2011年，自行改用国产奥氮平后症状复发，改回再普乐后症状迅速缓解。,体会一：应加强对该病的认识,此类患者最初就诊的往往是综合医院的非精神心理科，且患者往往否认心理因素，由于对该病的认识不深，早期误诊率高； 周旋于临床各个科室，导致患者的药物滥用及过度医疗，加重患者精神、经济负担，同时，大量的辅助检查，更强化了患者的“躯体疾病”意识，加大了后期的治疗难度。,体会二：如何早期发现该病患者？ 症状特点,“打破沙锅问到底”的态度：即使症状缓解，仍坚持要求完成相关检查： 大便次数已明显减少，但仍坚持复查肠镜并要求至消化内科进一步观察。 腹痛已缓解，但仍坚持完成盆腔MRI、妇检、妇科B超。 “激进”的态度：发现问题时，穷追猛打，急于采取所有可能的措施，不惧怕有创性检查和手术。 有创性检查：心脏血管造影、电子结肠镜、膀胱镜； 手术：心脏支架植入术、腺性膀胱炎手术、胰岛素泵植入术。,体会三：如何治疗,在心理辅导的基础上，抗抑郁药物也能起到一定效果，何况该病也往往存在焦虑和抑郁。 抗抑郁药物选择上，目前临床上多选用SSRIs，SNRIs。但对躯体症状的效果欠佳。 奥氮平是一种新型非典型抗精神病药，奥氮平快速、高效的特点，让您在短期内赢得患者的信赖，是一个不错的选择。 对但对于改善躯体症状的机理，目前仍未明确。有人认为可能与其阻断边缘系统的D2受体有关，但未进一步深入研究。,哈哈，我没病,
