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1、,抗 生 素 的 临 床 合 理 应 用 北 京 市 二 龙 路 医 院 肛 肠 外 科 贾 山,抗 生 素 的 临 床 合 理 应 用 必要性 不合理的方面 如何合理应用,为推动合理使用抗生素，规范医疗机构和医务人员用药行为，2004年9月出台抗菌药物临床应用指导原则，标志政府对此问题更加重视。,我国抗生素应用比例占75% 美国 20% 抗生素以药费计算排第一，北京地区占全部药费35% 全国前50名医药销售部门的前9名均为销售抗生素的部门 住院病人抗生素使用率高达80%,抗 生 素 应 用 抗生素应用领域: 除医学外涉及农、林、牧、副(禽类)、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。
2、少量有限的应用是有益的，但大量广泛的应用带来的后果不堪设想 如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。如英国报道鲜鱼池塘内一英亩放50-6Okg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。,此外在人体内进食含抗生素的肉(鸡鸭鱼肉)进入肠内释放抗生素使肠腔内的细菌不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。,目前抗生素应用状况: 应用范围 应用类型 有疑问的应用 人类用(50%) 医院20% 20%-50%不需要 社区80% 农业用(50%) 治疗性20% 40%-80%高度怀疑 预防或促生长80%,抗生素滥用的后果： 1、耐药性-耐药基因的传播 2
3、 实验失败 用市售鸡蛋不能获培养结果 3、经济损失 大量产品退回销毁 4、归罪于医师 病人花了高昂医疗费用未能挽救生命 5、真菌感染迅速增加 临床诊治难度大 6、影响机体免疫功能,一、 抗生素的作用机制,一、 抗生素的作用机制 1、 阻断细胞壁的合成，如青霉素类、头孢菌素类、万古霉素和杆菌肽等。 2、 组织核糖体蛋白的合成，如氨基糖苷类、四环素、氯霉素、红霉素。 3、 损伤细胞膜影响通透性，如多粘菌素、两性霉素B和制霉菌素。 4、 影响叶酸代谢，如磺胺类、异菸肼、乙胺丁醇等。 5、 阻断DNA、RNA的合成，如奈丁酸、砒哌酸、氟哌酸（喹诺酮类）、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑。,二、 临床
4、应用的几类抗生素：,1、 B内酰胺类 为什么称其为B内酰胺类抗生素？因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的B内酰胺环，可被B内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。,影响B内酰胺类抗生素的作用有以下四个方面： （1） 抗生素的浓度和所用剂量 （2） 抗生素渗透细胞膜的能力 （3） 对B内酰胺酶的抵抗力 （4） 和靶酶的亲和力,抗生素血浓度和用药方法有关 常用的方法有三种： （1）抗生素由输液小壶加入，峰值高，但曲线下面积小。 （2）抗生素加在5%葡萄糖液100毫升静滴30-60分钟，峰值较（1）低，但曲线下面积比（1）大 （3）抗生素加在5%葡萄糖液500毫升内静滴（需5小时才滴完
5、），血药浓度低，用抗生素的量和（1）与（2）相同，由于药物进入体内速度慢，其血药的峰值常较低,以上三种方法比较，B内酰胺类抗生素合理的使用法，应该是将1-2G B内酰胺类抗生素加在5%葡萄糖液或生理盐水100毫升中静滴30-60分钟，每4-8小时一次，理由是B内酰胺类抗生素半衰期短（头孢三嗪例外，半衰期长达8小时，可每12小时给药一次）。,B内酰胺类抗生素分五类： （1） 青霉素类 口服制剂：有青霉素V，羟氨苄青霉素，抗菌谱和青霉素G，氨苄青霉素下身能够司，主要对G+菌和部分G-菌有效，剂量一般1-2g/d（青霉素V 40万U相当于250mg），氮卓脒青霉素主要用于肠道和泌尿道G-杆菌感染，剂
6、量0.6-1.2 g/d。,注射制剂（包括肌肉和静脉注射）： 青霉素G（pinicillin G） 主要针对G+菌，少量G-菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效，剂量160万U-960万U/ d，个别化脓性脑膜炎可用量U/d。由于青霉素剂量大时能透过血脑屏障，引起呼吸中枢被抑制，建议每次应用不超过500万U。 苯唑西林（oxacillin） 主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，近年来已有对多种抗生素耐药的金葡萄称之谓耐甲氧青霉素的金葡萄，只有万古霉素对之敏感。,氨苄西林（ampicillin） 对G+和G-菌均有效，目前临床应用较少，原因时国产氨苄制剂工艺过程不够好，容易出现皮疹和药物热。 哌拉
7、西林（piperacillin） 剂量4-8 g/d，现已替代了羧苄和磺苄青霉素对G-杆菌，对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效。 甲氧西林（mehicillin） 因抗菌活性不强，临床疗效不满意，不良反应较多我国已停止生产。,头孢菌素类 口服制剂： 头孢羟氨苄霉素（Cefadroxil） 剂量1 g/d，对G+和G-菌均有效。 头孢氨苄霉素（Cefalexin）又称先锋1号，剂量1 g/d，对G+均有效，用于呼吸道感染。 头孢拉丁片（Cephradine）又称先锋6号，剂量1-2 g/d，用于泌尿道感染效果较好。 头孢克洛（Cefaclor） 又称希克劳，剂量1-2 g/d，可用于
8、呼吸道和泌尿道感染。,头孢呋辛酯（Cefuroxime axetil）剂量1-2g/d，对G+和G-均有效。 头孢布烯（Ceftibuten）商品名为Cedax剂量200mg 2/d。 头孢丙烯（Cefprozil） 可用于成人和小儿上下呼吸道及皮肤软组织感染，绝对生物利用度达89-94%，主要由肾排出（60%），不良反应少见而轻微。剂量0.5g 2/d。 头孢克肟(Cefixime) 为口服第三代头孢菌素,抗菌谱广,抗菌活性强,对多种B内酰胺酶稳定，消除半衰期长的特点,明显优于头孢克洛等.,注射制剂: 第一代头孢菌素:主要针对G+球菌,目前有: 头孢唑啉（Cefazolin）剂量3-6 g/
9、d，分次静脉点滴给药，除用于G+球菌外对有些G-杆菌亦有一定的效果，常在术前预防用药。 头孢拉丁（Cephradine） 80%由肾排出，用于泌尿道感染，剂量3-6 g/d，亦可作为术前预防用药。,第二代头孢菌素：对G+球菌和G-杆菌均有效，剂量3-6 g/d，常用有： 头孢孟多（Cefamandol） 头孢噻乙胺唑（Cefotiam） 头孢呋肟（Cefuroxime）能透过血脑屏障,第三代头孢菌素：主要针对G-杆菌 头孢哌酮（Cefoperazone）又称先锋必素对胆道感染效果好，因为大部分由胆道排出。 头孢噻肟（Cefotaxime）它的代谢产物有第二代头孢菌素的作用，因此临床应用较多。
10、头孢唑肟（Ceftizoxime）杀G-杆菌较强，容易引起肠道菌群失调，特别是老年和婴幼儿。 头孢曲松（Ceftrizxone）是头孢菌素中半衰期最长的，T1/2=8h，且能通过血脑屏障，剂量1-2 g/d，颅内感染可用2 g/d，一次静滴，血峰值高，透过血脑屏障亦多。 头孢他啶（Ceftazidime）对绿脓杆菌效果明显，其他G-杆菌亦有效。,第四代头孢菌素:对G+球菌，G一杆菌均有效 头孢吡肟(cefepime)半衰期为2h，85%由肾排出，系广谱抗菌素，对B内酞胺酶较第三代更稳定，对G+球菌，G-杆菌，包括肠杆菌和绿脓杆菌均有效。80-90%由肾排出。剂量2-4 g/d分二次 IV。 头
11、孢匹罗(cefpirome)对多种B内酞胺酶稳定，临床抗菌活性较第三代强。消除半衰期1.2-1.7h，剂量2-4g/d，分二次 IV。 头孢克定(cefclidin)对细菌细胞壁穿透性强，较第三代头孢对G-杆菌作用强，特别是绿脓杆菌，对B内酚胺酶稳定，半衰期为1.9h，剂量1-2g/d静滴,头霉素类：是由头霉素（cephamycin C）经半合成而得一类抗射干泥塑，其结构上和头孢菌素有区别，均对厌氧菌有作用，常用有: 头孢西丁(cefoxitin)对G+ G-菌、厌氧菌或需氧菌均有较强的活性，对MRSA耐药，血清半衰期为1.4h，剂量1-2 g Q6-8h。 头孢美唑(cefmetazon)对
12、G+菌作用较好，半衰期为1.8h，剂量2-6 g/d，分次IV。 头孢米诺(cefminoxime) 头孢拉他(moxalactam),内酰胺酶抑制剂 可抑制细菌产生的B内酷胺酶，使抗生素的作用加强 舒巳坦或青霉烷矾(sulbactam)优立新(Unasyn)是氨卞青霉素和青霉烷砜的合剂，临床效果优立新比单独用氨苄强。最近又有头孢哌酮和青霉烷砜的合剂(sulperazon)，增强了头孢哌酮的抗菌活性。 棒酸(clavulanaicacid) 安灭菌(augmentin)是羟氨苄青霉素和棒酸的合剂 特美订(timentin)是(ticarcillin)和棒酸的合剂，每瓶含ticarcillin3
13、g和棒酸0.1-0.2g，用于绿脓杆菌感染。 三唑巴坦(Tazobactam),其他 亚胺培南(imipenem)-泰能,是广谱抗生素、对肠杆菌科细菌，绿脓杆菌，厌氧菌包括脆弱拟杆菌均有效，副作用少 氨曲南(aztreonan)对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌有效，但作用不如头孢他啶 美罗培南(Meropenem) 帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆(betamipron),2、哇诺酮类(Quinolone) 第一代:奈丁酸(Nalidixicacid)、吡哌酸（Pipemedic acid)。 第二代:诺氟沙星(Norfloxain)、依诺沙星(Enoxacin)、氧氟沙星(Ofloxacin
14、)、环丙沙星(Ciprofloxacin)、左旋氧氟沙星(Levofloxacin)、洛美沙星(LomefIoxacin)及氟罗沙星 (Fleroxacin)，剂量0.4-0.6g/天，分次给药。 新一代:司氟沙星(sparfloxacin)、妥舒沙星(tosufloxacin)、加替沙星(gatifloxacin)、格帕沙星(grepafloxacin)曲伐沙星(trovafloxacin)莫西沙星(Moxifloxacin)40Omg1/日口服。克林沙星(Clinfloxacin),区别: 一代主要用于泌尿道感染; 二代最适合于肠道G-杆菌感染对结核布氏杆菌军团菌亦有效； 新一代对肺炎球菌
15、等G+菌和厌氧菌活性加强。,(一)作用机制:通过抑制DNA旋转酶来阻断DNA的合成。细菌对喹诺酮类产生耐药主要是渗透入细胞壁的药量减少和对旋转酶的亲和力下降。 (二)抗菌谱:对G+球菌和G-需氧菌均有效，是一广谱抗生素，对绿脓杆菌包括B内酞胺类耐药的对哇诺酮类仍敏感。对G+球菌包括MRSA均有效，以环丙沙星氧氟沙星最好。对肠道细菌最敏感如沙门，志贺，耶尔森，弯曲菌，弧菌，布氏杆菌，嗜血流感杆菌，结核杆菌及分枝杆菌均有效。除第四代外对厌氧菌均无效，对肠球菌，肺炎球菌奴卡菌效差。,(三)副作用:胃肠道、皮肤和肝肾功能变化和其他抗生素相同，但对中枢神经系有失眠和欣快感，关节软骨发育受损，氟啶酸或环丙
16、沙星和茶碱合用时可因竞争排泄而使茶碱浓度升高。,3、大环内醋类(Macrolide) 有红霉素，麦地霉素，螺旋霉素(乙酰螺旋霉素)，白霉素和交沙霉素;近年来有新的大环内醋类如罗红霉素(roxithromycin)剂量15Omg 2次/天口服，甲红霉素(clarithromycin)剂量0.25g 3次/天口服，罗他霉素(rokitamycin)，阿奇霉素（azithromycin)剂量0.25g即刻或1次/日，和Ketolide。以阿奇霉素半衰期最长平均40多小时。,4、磺胺类 有复方新诺明（2片，2-4次/天，口服）和SD（1-2 g，4次/天，口服+等量苏打） 5、甲硝唑及替硝唑 甲硝唑：口服，0.2-0.4 g 2-3次/天，静滴0.5 g 2次/天。,6、 氨基糖苷类 有链霉素（streptomycin）剂量：0.75 IM Qd、丁胺卡那霉素（amikacin）剂量：0.4 g IM Qd或者0.4 g IV Qd、立克菌星（nitro
