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1、谁将从ARB中获益? 谭宁 广东省人民医院,“CV高危患者”发生心血管事件 （如MI或卒中）的风险高,CV 高危患者包括： 动脉粥样硬化病的患者，例如有以下病史： 心肌梗死 卒中或一过性脑缺血发作 外周动脉疾病 有靶器官损害的2型糖尿病患者 有多种危险因素的患者,这些高危患者是心血管事件后备军,中国心血管病报告2008,高血压 1.6亿,冠心病 560万,糖尿病 4000万,卒中 700万,如何挽救高危患者？,我们不应该袖手旁观！- ARB在高危患者中的心血管保护作用,CV 危险因素: 越来越多见,肥胖 (BMI30): 从2005年到 2015 年，将上升75% (成人肥胖从4亿增加到 7亿
2、) 超重(BMI 25-30):从2005年到 2015 年，将上升44% (成人超重从16 亿增加到23亿) 2型糖尿病: 从 2000年到 2030年，将上升114% (从 1.71 亿增加到 3.66 亿) 高血压: 从2000 年到 2025年，将上升56% (从10亿增加到 15.6 亿),CV危险因素居全球主要死因之列,高血压,儿童超重,不安全的性行为,蔬菜和水果吃得少,超重和肥胖,运动少,饮酒,室内空气污染（固体燃料）,可归因的死亡,吸烟,高胆固醇,0,2000,4000,6000,8000,Lopez et al. Lancet 2006;367:1747-57,INTERHE
3、ART 研究： 存在多种危险因素，风险则增加,Yusuf et al. Lancet 2004;364:937952,阻断疾病进展可预防CV事件,STOP 1 1991 LINILOQ 1991 BBB 1994 HOT 1998 CAPPP 1999 STOP 2 1999 NORDIL 2000 PRESERVE 2001 LIFE 2002 REGAAL 2002 ASCOT-LLA 2003 ASCOT-BPLA 2005 PIXCEL 2005 JIKEI HEART 2007 ACCOMPLISH 2008 PRoFESS 2008 ALLAY 2008 KYOTO HEART 2
4、009 SHOT-T,2010,1983,CCB,受体 阻滞剂,受体 阻滞剂,利尿剂,其他,RAAS阻断 的基石,ARBs阻断RAAS可考虑 作为降压治疗的基础并用于高危CV患者,血管紧张素原,血管紧张素-,AT1 受体,肾素,肾素-血管紧张素系统 成人中的平衡问题,血管收缩 增加心肌收缩力 增加心血管肥大 增加液体和电解质潴留 炎症 细胞凋亡,血管舒张 逆转心血管肥大和纤维化 逆转液体和电解质渚留 抗炎 增加一氧化氮（间接B2受体） 再生，保护,血管紧张素-,血管紧张素转换酶(ACE),AT2 受体,ARB是目前唯一被证实显著降低IGT患者新发糖尿病风险的降压药物,ARB,安慰剂组,糖尿病发
5、生率（%）,随机化后随访时间（年）,新发糖尿病风险显著降低,HR: 0.86 95% CI: 0.800.92 缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 雷米普利 (耐受性) T + R = R (疗效),T T + R (耐受性),NEJM 2008;358:1547-1549,ONTARGET,卒中的患者,RAS阻断对卒中的影响: ARBs和 ACE-I的荟萃分析,MI,心血管死亡率,全因死亡率,卒中,ARB疗效佳,ACE-I 疗效佳,Reboldi et al. J Hypertension 2008;26:12821289,研究 (N=63,409 ): ELITE; ELITE-II; OPT
6、IMAAL; DETAIL; VALIANT; ONTARGET,Spansk studie ARB less severe strokes,卒中前ARB治疗 对急性脑梗塞有益,Spansk studie ARB less severe strokes,多元回归分析显示： 既往的ARBs治疗与卒中严重度程度的降低独立相关 (OR: 0.40; 95% CI 0.24-0.65, p 65 y, NYHA II - IV, EF 40 % Losartan; 50 mg qd ;Captopril; 50 mg tid ; FU: 510 deaths,Val-HeFT: 试验设计,5010 p
7、atients 18 years; EF 40%; NYHA IIIV,Diuretics (85%), Digoxin (67%), -blockers (35%) ACE inhibitors (93%),Valsartan 40 mg bid titrated to 160 mg bid,Randomized to,Receiving background therapy,Placebo,906 Deaths(Combined All-cause Mortality and Morbidity),Follow up 23月,Val-HeFT：主要终点分析,Val-HeFT 经治疗心衰住院
8、危险降低,随机分组的时间（月）,1.0,0.9,0.8,0.7,危险减少 27.5% P =0.00001,缬沙坦,安慰剂,无事件发生率,3,6,9,12,21,18,15,24,27,0,Cohn et al. AHA Scientific Sessions 2000 *Censored for death,次级终点: 第一次因心衰住院的时间,对未服用ACEI的患者， 代文显著降低联合死亡率和发病率44%,Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-1421,0.400,0.486,0.571,0.657,0.743,0.829,0.914,0,3,6,9,12,15
9、,18,21,24,27,1.000,月,无事件概率（%）,代文组 (n=185),安慰剂组(n=181),366例未服用过ACEI的心力衰竭患者,HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81,p0.001,Val-HeFT研究结果：,CHARM Program,Pfeffer MA, et al. Lancet 2003, 362(9386):759781,Proportion with CV Death or Hospitalization for CHF,Candesartan,Placebo,ESH 和 ESC 指南 : 风险分层以定量分析预后,表2 风险分层以定量分析预后,其他危
10、险因素和病史,正常,高 正常,血压（mm Hg),1级,2级,3级,没有其他危险因素,1-2个危险因素,平均风险,平均风险,低附加风险,低附加风险,低附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,3种或以上危险因素或TOD或糖尿病,高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,ACC，相关临床情况；TOD，靶器官损害；SBP，收缩期血压；DBP，舒张期血压,ESH 和 ESC指南 : 风险分层以定量分析预后,ACC，相关临床情况；TOD，靶器官损害；SBP，收缩期血压；DBP，舒张期血
11、压,其他危险因素和病史,没有其他危险因素,1-2个危险因素,3种或以上危险因素或TOD或糖尿病,平均风险,平均风险,低附加风险,低附加风险,低附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,表2 风险分层以定量分析预后,CCB,受体阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,其他,ARB 基础治疗,采用ARBs阻断RAAS 考虑作为降压治疗的基础并用于高危CV患者,Highest rates of antihypertensive persistence w
12、ith ARBs (ISPOR),When it comes to patient persistence with antihypertensive prescriptions, angiotensin receptor blockers (ARBs) seem to produce the best results, according to a German study. The study, based on real-life data from GP practices, showed that in Germany and France fixed-dose ARB combin
13、ations were associated with the best persistence, whereas in the UK simple ARBs achieved the best results. A total of 13,437 patients in France, 68,341 in Germany, and 16,165 in the UK were identified for analysis.,ESC Congress 2011 Highlights,结论: 谁将从RAS阻滞剂中获益?,风险是一个从危险因素到动脉粥样硬化血栓性疾病到心衰的连续体 对于降压药（如RAS阻滞剂）而言，达到强有力的血压下降是降低CV风险的一个关键特征 个体风险的特征决定治疗选择：治疗应在相关患者人群中有确切的预防疗效！ ARB是高血压和CV高危人群治疗的基础 ARB在高危患者中起心血管保护作用,Thank you !,
