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1、1,社区糖尿病诊治的基本策略,中国人民解放军第306医院 全军糖尿病诊治中心 许樟荣,2,内 容,糖尿病简介 糖尿病流行状况 糖尿病的经济负担 糖尿病诊治注意事项 结论,3,什么是糖尿病？,糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗（即组织细胞对胰岛素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症,4,糖尿病的典型表现,6,糖尿病的危害,7,糖尿病的流行现状,截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰 2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是
2、糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因 大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病； 微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变,1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007,8,2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2， 所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3， 接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,6% 糖尿病患者治疗达标,1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 200
3、7 2 Peoples Daily Online. 3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190. 4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.,中国糖尿病流行情况,9,并发症患病情况,超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症，并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高1 病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%，而病程7-13年为75%，病程14年以上约77% 2 大血管和微血管并发症最常见3 53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变4 77%住院冠心病患者同时合并血糖
4、异常5,1 Guangdong Diabetes Society of Medical Association. Chinese Medical Journal, 2006, 86(12):815 2 北京、天津糖尿病协作组。中华内科杂志，1981，20（9）：518-522 3 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 4 Tang L, et al. Chinese Health Economics, 2003, 22(12): 21 5 Hu DY, et al. Eur Heart J, 2006, 27(21): 2573,10,1993-200
5、3年糖尿病的直接费用占GDP的百分比 间接费用：0.04% GDP 3,1 Shen HB, et al. Shanghai Journal of Preventive Medicine, 1998, 10(9):387. 2 Wang J, et al. Chinese Journal of Preventive Medicine, 2007, 41(3):186 3 Hu JP, et al. Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Non-Communicable Diseases, 2007, 15(3): 189.,糖
6、尿病的经济负担,11,从2001年起，连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上 2001年为糖尿病与心血管疾病 2002年为糖尿病与眼病 2003年为糖尿病与肾脏疾病 2004年为糖尿病与肥胖 2005年为糖尿病与足部护理。,12,糖尿病的一些特点,终身性疾病 患者自身处理问题的知识与能力 良好的医患关系 系统的长期的随访（临床资料的完整） 全身性疾病 多学科协作 综合防治 全面达标 可防可治的疾病 早发现、早治疗、治疗须达标,13,著名的国际大型临床研究UKPDS通过对2型糖尿病患者长达10年的追踪观察发现，早期强化治疗可以显著降低下列疾病的风险:
7、,Holman RR, et al. NEJM, 2008, 359: 1,胰岛素早期强化治疗-UKPDS研究结果,14,糖尿病的诊断,15,糖尿病诊断标准 1.糖尿病症状+任意时间血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 2.空腹血糖(FPG) 7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3.OGTT试验中，2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl),16,糖尿病治疗的五项基本措施,糖尿病教育 饮食控制 运动治疗 药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗 血糖监测,17,什麽时候应用口服降血糖药物,2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用 约有20%的
8、2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制 饮食及运动治疗是2型糖尿病治疗的基石,18,什麽情况下不用口服药治疗,1型糖尿病 2型糖尿病口服药物无法控制高血糖 2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等 糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等 糖尿病患者中等以上手术 糖尿病妊娠、分娩,19,2型糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药,体重和其它的决定降糖药物选择的因素 肥胖，特别是中心性或躯干性肥胖，是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖治疗药物的重要参考指标 其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病和肝病 2型糖尿病是一种进
9、展性的疾病, 多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降。因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗 三种降糖药物之间的联合，应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和花费-效益比尚有待评估,20,肥胖或超重的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序 肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗 有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或格列酮类 -糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患者 两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或
10、换用胰岛素促分泌剂 如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素,21,新诊断的2型糖尿病患者,超重肥胖,正常体重,饮食控制、运动治疗23个月,二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂,磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,或磺脲类格列耐类 格列酮类,22,以上两种药物之间的联合,磺脲类格列耐类 格列酮类,磺脲类或格列耐类糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类,磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂,一种口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合,多次胰岛素,
11、23,药物的联合应用,磺脲类+双胍类 磺脲类+拜糖平 磺脲类+双胍类+拜糖平 磺脲类胰岛素增敏剂 磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂 二甲双胍胰岛素增敏剂 胰岛素与口服降糖药的联用 胰岛素+双胍类 胰岛素+拜糖平,24,什麽是降糖的好药？,每个患者都可有适合自己的好药！其评价标准是能使自己血糖控制良好，同时又不发生低血糖 好药并不在于药物的价格是贵还是便宜，也不在于药物的降糖作用是强还是弱,25,口服降糖药治疗中存在的问题,忽略饮食治疗 一些患者不控制饮食而想服些特效药物，或想多服些降糖药以抵消多进食，这是非常错误的，甚至是危险的。因为不论是否还有一定的胰岛功能，对于初发的2型糖尿病患者，高血糖反映了
12、他们胰岛细胞分泌胰岛素功能不足，限制饮食的目的是减轻胰岛B细胞负担，使这些细胞得到很好的休息，以利其功能的恢复 临床实践也充分证实，不把好饮食这一关，口服降糖药治疗通常是失败的,26,口服降糖药治疗中存在的问题,不根据血糖水平来调节降糖药的用量 从心理的角度讲，患者感到自己已经服药了，有安全感。但从服药的效果来降，患者的服药则属无效或效果不满意。一些患者发展到因严重的糖尿病并发症而入院，还觉得奇怪，为什么服了药而不管用,27,口服降糖药治疗中存在的问题,很少到医院复诊或检查 很少乃至从不观察自己服药的效果，不经常性地检查血糖、血脂和血压，不注意观察影响自己血糖、尿糖变化的因素。不注意总结自己的
13、服药规律。而是人云亦云， 道听途说 不是所有的糖尿病患者服用口服降糖药都有效， 这在理论上容易理解，但在实际工作中则往往难于为患者所接受。我国相当多的糖尿病患者尽管服用口服降糖药效果不好或无效，也很难接受胰岛素治疗,28,口服降糖药治疗中存在的问题,急于换药 口服磺脲类降糖药在体内有个随时间延长、药物作用逐渐增强的过程。一些患者不了解这一点，往往服用几天或十几天，见血糖、尿糖下降不满意，即急于换药，或认为所服用的药物无效。事实上，有些降糖药服至半个月甚至一个月时才达到最大的降糖效用,29,口服降糖药治疗中存在的问题,认为药物的价格与其疗效成正比 不应认为价格低的降糖药效果就差，价格高就是良药
14、这种药一定比那一种药好？不一定 什么样的降糖药更适合什么样的糖尿病患者，正确 针对每个患者的特殊性而选用最适合他的药物，这是合理用药的一个基本原则,30,口服降糖药治疗中存在的问题,不注意体重变化 对于重度肥胖的患者，应先降轻体重，再根据血糖选用降糖药 患者年龄如小于60岁，首选双胍类药物为宜,31,口服降糖药与胰岛素联合应用,多种方案 睡前加1次胰岛素 一日2-3次胰岛素 早餐前1次胰岛素 磺脲类加胰岛素 双胍类加胰岛素 拜糖平加胰岛素 增敏剂加胰岛素,32,胰岛素治疗中注意的问题,“宁高勿低”的原则 老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽 应用强化治疗模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌
15、情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R） 注射次数越多，病人不方便；血糖控制越理想，不容易低血糖 注射次数越少，病人越方便；血糖控制越不理想，容易低血糖,33,关于血糖达标的体会,要有良好的医患关系 进行有效的糖尿病教育与管理 对于血糖控制不满意的患者，可以增加复查的频度，以便及时调整用药 注意在控制饮食和运动基础上用降糖药 必要时加用胰岛素 口服降糖药加晚上一次中效胰岛素 口服降糖药加两次胰岛素注射,34,全面达标的重要性,控制高血糖 调整血脂 控制高血压 尽可能使体重正常或接近正常 心理状态良好,35,糖尿病治疗的目标,AA1c，糖化血红蛋白 BBlood presure，血压
16、CCholesterol，胆固醇脂代谢紊乱,36,血糖(mmol/L) 理想 良好 差 空腹： 4.46.1 7.0 7.0 非空腹：4.48.0 10.0 10.0 HbA1c(%) 理想 良好 差 7.5,37,血压 （mmHg）,理想 良好 差 140/90,38,BMI(kg/m2),理想 良好 差 男性： 25 27 27 女性： 24 26 26,39,血脂控制目标,理想 良好 差 TC(mmol/L) 4.5 4.5 6.0 HDL-C 1.1 0.9 0.9 TG 1.5 1.5 2.2 LDL-C 2.6 2.6 3.30,40,糖尿病治疗的现状,我国糖尿病患者中超过90的患者为2型糖尿病 2型糖尿病起病隐匿，部分患者初次被诊断为糖尿病时已经并有多种异常，尤其是多种心血管危险因素 2型糖尿病患者中约有三分
