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1、1,脓耳变证,要求 1.掌握几种常见脓耳变症的概念 2.熟悉几种常见脓耳变症的临床表现及现代医学治疗 3.了解几种常见脓耳变症的中医辨证治疗,2,含义： 脓耳变症，是指由脓耳变生的病证。多因脓耳邪毒炽盛，或治疗不当，邪毒扩散而致，病情更为复杂、严重，甚至可以危及生命。 常见的脓耳变证有耳后附骨痈、脓耳面瘫及黄耳伤寒等。 急、慢性化脓性中耳炎及乳突炎均可引起并发症，其中最容易引起并发症是胆脂瘤型中耳炎，骨疡型次之，单纯性中耳炎较少引起。,3,致病菌毒力强或对抗生素不敏感，年幼或年老体弱、营养不良或患全身慢性疾病，机体抵抗力差，以及脓液引流不畅时，容易发生并发症。 感染主要循破坏缺损的骨壁、血行途
2、径或相邻解剖途径与未闭骨缝蔓延扩散。并发症一般分为两大类，即颅外并发症和颅内并发症。,4,较常见的颅外并发症有耳后骨膜下脓肿、迷路炎、耳源性面瘫等，颅内并发症有乙状窦血栓性静脉炎、硬脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。,6,【病因病理】,现代 乳突气房的炎症向外扩展，穿破乳突外侧骨壁，在耳后骨膜下形成脓肿。 中医 本病在脓耳的基础上发生。急者多因脓耳火毒壅盛，缓者病程缠绵，多有气血亏虚。 1热毒壅盛，灼腐完骨 2气血亏虚，余毒滞耳,7,【诊断】,诊断要点 （1）病史：有脓耳病史。 （2）临床症状：脓耳耳痛较剧，流脓黄稠，耳后红肿疼痛，伴高热头痛和全身不适。 （3）检查：耳后完骨红肿压痛，并有波
3、动感，耳廓向前下方耸起，肿起处穿刺可抽出脓液。脓肿穿破骨膜和皮肤，可形成窦道和瘘管。外耳道可见肿胀，外耳道后上壁骨质塌陷，鼓膜穿孔，有黄稠或污秽脓液。乳突X线或CT扫描有骨质破坏。,8,现代医学治疗,1抗生素 2切开引流：痈肿表面波动成脓者，应予切开排脓，并放置引流条，每日换药；对已自行溃破者，应予扩创引流，每日换药。 3手术：可行中耳乳突手术清理脓耳乳突病灶，有耳后瘘道者，一并切除。 4耳局部处理同脓耳,9,【辨证及治疗】,（1）热毒壅盛，灼腐完骨 治法：泻火解毒，祛腐排脓。 方药：初起可用用龙胆泻肝汤加味，若痈肿溃破脓出，宜用仙方活命饮加减，促其排脓消肿。 （2）气血亏虚，余毒滞耳 治法：
4、补益气血，托毒排脓。 方药：托里消毒散加味。,10,二、脓耳面瘫（脓耳口眼口呙斜） 脓耳面瘫（nong er mian tan）是指因脓耳失治，邪毒侵蚀耳内脉络而发生的面瘫。西医学的化脓性中耳炎及乳突炎并发面瘫可参考本病进行辨证施治。 急性化脓性中耳炎占1%。 慢性化脓性中耳炎因胆脂瘤或骨炎压迫破坏，致使面神经部分坏死离断而引起面瘫。占56%。,11,【病因病理】,现代 鼓室粘膜肿胀压迫，或毒素使面神经鼓室乳突段受损。 中医 面部脉络循行耳中及耳之前后，若脓耳失治，日久病深，邪毒潜伏于里，灼腐耳内脉络，致使脉络闭阻不通，则可导致面瘫。 1热毒壅盛，蒸灼脉络 2气血亏虚，湿毒阻络,12,【诊断】
5、,诊断要点 （1）病史：有脓耳病史。 （2）临床症状：患者面肌运动减退或丧失，不能提额皱眉、闭眼，患侧鼻唇沟变浅或消失；嘴角歪向健侧，患侧口角下垂，鼓腮、吹口哨漏气；口涎外流，不能自收；在说话、发笑、闭眼、露齿时面容不对称。,13,（3）检查：鼓膜穿孔多位于松弛部或紧张部边缘，鼓室内有污秽粘脓及豆腐渣样物或肉芽，味臭。 X线或CT扫描示乳突有骨质破坏。听力检查呈传导性聋或混合性聋。 泪腺分泌试验、味觉试验、面神经电图、面肌电图等检查有助于判断面神经损害部位及程度。,14,现代 建议手术治疗 1急性中耳炎引起面神经水肿，尽早作鼓膜切开术或单纯乳突凿开术。 2慢性化脓性中耳炎：胆脂瘤侵及面神经骨管
6、所致（腐骨压迫腐蚀面神经），尽早施行乳突手术、面神经减压术、面神经移植术。,15,中医 1分型论治 （1）热毒壅盛，蒸灼脉络 治法：清热解毒，活血通络。 方药：龙胆泻肝汤加减。本方清肝胆火热而解毒。可加桃仁、红花、全蝎活血通络，亦可加牵正散祛风通络。,16,（2）气血亏虚，湿毒阻络 治法：托毒排脓，祛瘀通络。 方药：托里消毒散合牵正散。 若面瘫日久，气血亏虚，脉络瘀阻，可用补阳还五汤。,17,2外治法 （1）耳局部处理同“脓耳”。 （2）乳突手术：行根治性中耳乳突手术，清理脓耳病灶。 （3）面神经探查减压术：如面神经肿胀而未离断，可行局部或全程减压术；如探查面神经已离断，可行面神经改道吻合术，
7、如缺损较多者可行耳大神经移植术。 （4）筋膜悬吊术：如各种治疗无效，面肌已有萎缩，可行筋膜悬吊术改善面部不对称的畸形并弥补部分功能。,18,三、脓耳眩晕,脓耳眩晕（nong er xuan yun）是指因脓耳失治，邪毒流窜内耳引起的眩晕。可反复发作，病情有轻重不等。西医学的化脓性中耳炎并发迷路炎可参考本病进行辨证施治。 按病变范围及病理改变可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎、化脓性迷路炎三个类型,19,局限性迷路炎多发生于外半规管，局限于局部迷路，又称迷路瘘管。 浆液性迷路炎是内耳非化脓性的弥漫性浆液性炎症 ，是最轻型的迷路炎症 化脓性迷路炎是内耳弥漫性化脓性炎症，可导致内耳终器被破坏，功能全部
8、丧失，并有可能使感染通过耳蜗导管和听神经鞘向颅内扩散，其眩晕持续而重，最终结果为永久性的听觉和前庭功能丧失（死迷路）。,20,1诊断要点 （1）病史：有脓耳病史。 （2）临床症状：眩晕阵发性发作，感觉自身及外物旋转，恶心呕吐，喜闭目静卧，稍事活动眩晕更甚；眩晕可由转身、行车、低头屈体、挖耳、压耳屏等动作时激发；脓耳发作期症状加重；听力下降。 （3）检查：鼓膜穿孔多位于松弛部或边缘，鼓室内有污秽粘脓及豆腐渣样物或肉芽，味臭；听力检查为传导性或混合性耳聋，瘘管试验阳性；眩晕发作时可见自发性水平性眼震，早期快相向患侧，当病变进展至内耳损毁时，眼震快相变向健侧。,21,2.鉴别诊断 与耳眩晕相鉴别,后
9、者多为突发性眩晕,常有反复发作病史,一般无耳流脓病史,外耳、中耳检查正常。,22,治疗： 应在大剂量、有效抗生素控制下行乳突手术，清除病灶，酌情进行迷路瘘管的修补，对化脓性迷路炎，则应切开迷路以利引流。,23,四、黄耳伤寒 黄耳伤寒（huang er shang han）是指由于脓耳邪毒壅盛，深入营血，内陷心包，引动肝风而致的疾病。临床以寒战高热、头痛神昏、项强抽搐等危重症状为特征，是脓耳变症的重候。 本病类似于化脓性中耳炎颅内并发症的危重阶段，若治之不及时，可危及生命。 常见的颅内并发症有：硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿。,24,乙状窦血栓性静脉炎 感染途径：
10、中耳乳突化脓性炎症侵入乙状窦周围，形成乙状窦周围炎或周围脓肿，由于窦壁受累形成乙状窦血栓性静脉炎或脓肿，带菌的栓子可随血流引起全身脓毒败血症。,25,临床表现： 有弛张热或稽留热，耳后疼痛，患侧枕部及颈部疼痛，有时有条索状肿块，压痛明显。血中白细胞明显增多，血培养可有致病菌，脑脊液常规检查多正常。Tobey-Ayer试验阳性，眼底检查可有患侧视乳头水肿。 乳突X片或CT片可发现乙状窦骨板破坏缺损，必要时可行静脉窦造影术。 本病若为弛张热，应通过血液涂片查疟原虫，或肥达氏反应等实验室检查与疟疾、伤寒鉴别。,26,治疗： 主要是手术清除病灶，探查乙状窦，通畅引流，如有乙状窦脓肿，应将病变组织全部清
11、除，并行脓液培养，根据培养选择有效抗生素，注意支持疗法和水电解质平衡，颅内压增高时可给脱水治疗。,27,耳源性脑膜炎 耳源性脑膜炎指中耳乳突炎症所并发的软脑膜、蛛网膜的急性化脓性炎症。 临床表现 以高热、头痛、呕吐为主要症状，体温高达3940，头痛剧烈，部位不定，常以后枕部重，呕吐呈喷射状，可有烦躁不安、抽搐、嗜睡、谵妄、昏迷等症状。小儿可有腹泻、惊厥。,28,脑膜刺激征阳性，浅反射（腹壁反射，提睾反射）减弱，深反射（膝反射、跟腱反射）亢进，可引出病理反射。 脑脊液检查压力增高，细胞数增多，蛋白含量增高，糖含量和氯化物减少，细菌培养阳性且致病菌与耳内相同。,29,治疗原则 应在足量广谱抗生素控
12、制下行乳突手术，清除病灶，通畅引流，注意支持疗法和水电解质平衡，适当应用激素以减轻脑水肿。,30,脑脓肿 脑脓肿是化脓性中耳乳突炎的严重并发症，重者危及生命。 脓肿多发生于大脑颞叶，其次为小脑，一般为单发，多发性脓肿少见，致病菌以变形杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、溶血性链球菌为常见。 脑脓肿的典型临床表现可分为4期：起病期 潜伏期（静止期） 显症期 终末期,31,颞叶脓肿可出现对侧肢体偏瘫，对侧中枢性面瘫，同侧偏盲，失语症等； 小脑脓肿可出现中枢性眼震，眩晕，同侧肢体肌张力减弱或消失，共济失调和尺度障碍等。 颅脑CT或MRI扫描可显示脓肿的大小、位置、数目及脑室受压情况，； 腰椎穿刺抽取脑脊液检查可
13、反映颅内压力和感染情况。,32,治疗 应急行乳突病灶清除及脓肿穿刺引流术，有脑疝危象者，可先钻颅穿刺抽脓，或作侧脑室引流术，待颅内压降低后再作乳突手术。 用足量、有效的抗生素联合用药控制感染，用脱水剂和激素降低颅内压，减轻脑水肿。 支持疗法，保持水电解质平衡也都是必要的治疗。,33,【病因病机】,1热在营血 脓耳火热炽盛，病势发展，热毒深伏于里，内陷营血，心神受扰而致病。 2热入心包 脓耳热毒深陷，困郁于内，耗血伤津，痰热闭阻心包而致病。 3热盛动风 脓耳热毒炽盛，引动肝风，上扰神明，痰阻脉络而为病。,34,【诊断】,诊断要点 （1）病史：有脓耳病史，近期有急性发作史。 （2）临床症状：脓耳病程中出现剧烈耳痛及头痛，喷射状呕吐，寒战高热，项强，神志不清，甚至抽搐、肢瘫等症状。,35,（3）检查：耳内流脓不畅，脓液污秽味臭，鼓膜松弛部或边缘性穿孔，透过穿孔或可见豆腐渣样物。 乳突X线照片或CT扫描有骨质破坏，颅脑MRI有助于诊断颅内并发症。 脑脊液检查、颅内压测定、眼底检查、血培养、定位体征对分析发生变症的部位及类型有参考价值。,36,【辨证与治疗】,分型论治 （1）热在营血 治法：清营凉血，泄热解毒。 方药：清营汤加减。 （2）热入心包 治法：清心开窍。 方药：清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。,37,3热盛动风 治法：清热解毒，凉肝息风。 方药：羚羊钩藤汤加减。,
