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1、脑血管重建的药物治疗基础,武 剑,首都医科大学宣武医院神经内科 卫生部脑卒中筛查基地 北京市脑血管病中心,北京市脑卒中质控中心,纲要, ,脑血管重建药物治疗的解剖基础 脑血管重建药物治疗的病理生理基础 脑血管重建的药物治疗临床应用与效果,纲要, ,脑血管重建药物治疗的解剖基础 脑血管重建药物治疗的病理生理基础 脑血管重建的药物治疗临床应用与效果,脑动脉的解剖,特殊的供血系统和分配系统,大脑动脉环（Willis环） 前交通动脉 双侧大脑前动脉 颈内动脉分叉部,双侧大脑后动脉,双侧后交通动脉 基底动脉顶端,特殊的脑侧枝循环系统,根据开放层次大致可分为三级：, 一级侧支循环: 主要由Willis环的
2、血管构成, 二级侧支循环: 眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支,与侧支吻合, 三级侧支循环:通过血管发生和血管生成等方式产生的,新生供血血管,一级侧枝循环,血流量正常,血流容积正常,达峰时间延长,A,皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（TPLSM）观察到的的侧支募集示意图 注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速,二级侧枝循环,扫描电子显微镜显示来源于正常鼠脑的血管和继发大脑中动脉梗塞卒中鼠的血管,图A、B为正常脑组织中软 脑膜（粗箭头所示）和穿 支小动脉（细箭头所示）； 图C见梗死区无血管（箭头 所示）；,图DMCA梗塞后24 h应激性 微血管；,图E
3、、F为MCA梗塞后3 d 可见到血管芽（箭头所 指）；,图G、H见微血管与周围血 管连接成“巢”（箭头所 示）。,三级侧枝 循环,特殊的微循环系统,一般指微动脉、毛细血管、微静脉之间的血液循环。,脑微循环的特点, 血管薄：微动、静脉的血管平滑肌层较身体其他,部位薄，外侧缺乏纤维结缔组织支持, 细胞外间隙窄：其血管网的结构形态有赖于周围,胶质胞体及相互联系的突触支持, 存在血脑屏障：主要由内皮细胞、基底膜及胶质,膜和血管周围的小胶质细胞组成。,微循环的调节 受神经、体液、局部产物、自动调节,局部代谢产物 及组织胺聚积 平滑肌对随血管 物质反应性降低 后微动脉、毛细血 管前括约肌 舒 张,真毛细血
4、管 网血流减少 生理状态下 20%轮流开放 （3060s） 真毛细血管 网血流增加,后微动脉、毛细血管 前括约肌收 缩 平滑肌对随血管 物质反应性增高 局部代谢产物 及组胺被清除,纲要, ,脑血管重建药物治疗的解剖基础 脑血管重建药物治疗的病理生理基础 脑血管重建的药物治疗临床应用与效果,缺血性卒中分类,ASCO分类标准2009年最新公布 A：动脉粥样硬化性脑梗死 S：小血管病变 C：心源性脑栓塞 O：其他原因 Amarenco P. Cerebrovasc Dis. 2009;27(5):502-8.,脑动脉粥样硬化,Thinning of fibrous cap,Hemorrhage fr
5、om plaque microvessels,2个独立的病理生理过程,Plaque rupture,Ruptured plaque (coronary artery) Ross R, N Engl J Med 340 (1999) 104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,单核细胞,黏附分子,氧化的 泡沫细胞 LDL-C,平滑肌 细胞,巨噬细胞 CRP,斑块不稳定 和血栓形成,斑块形成,炎症/氧化,内皮功能受损,LDL-C 升高,斑块形成 及破裂,事件,卒中,/TIA,心绞痛 /MI,外周动 脉疾病,大动脉粥样硬化,血栓的形成 凝
6、血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP TXA2,凝血 瀑布,THROMBUS,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,动脉血栓和静脉血栓,Fibrin,Platelets,RBCs,高流速,白血栓,抗血小板治疗,Fibrin,Platelets,RBCs,红血栓,低流速,抗凝治疗,脑血栓形成,脑栓塞：动脉-动脉,分水岭脑梗死,皮质前型：大脑前和,中供血区之间；, ,皮质后型：大脑中和 后供血区之间； 皮质下型：皮层支和 深穿支供血区之间；,M C,A C,A,A PCA,脑血管闭塞后侧枝循环代偿, 急性缺血性卒中，侧枝代偿能
7、为血管再通争取更多的机会。, 侧支循环不仅很大程度上决定了半暗带区，对溶栓治疗和神,经保护治疗的反应，对栓溶后栓块的清除也具有重要意义。,脑血管闭塞后微循环障碍,微循环功能障碍,微循环血流灌注量减少,组织氧化代谢不能满足,组织器官功能不全或衰竭,疾病发生和发展,缺血性卒中存在显著微循环障碍,实验观察大鼠缺血性卒中后2-168h的血浆再灌注情况。研究发现，半暗带毛细血管 异质性显著高于对侧半球（血管内染料浓度系数代表毛细血管异质性，浓度越高代 表异质性越大），提示卒中后半暗带存在显著微循环障碍。,Journal of Cerebral Blood Flow Oct-Dec,Antiplatele
8、t 抗血小板药,Statins 他汀,Antihypertensive 降压药 Stroke. 2007;38:1110-1112； Lancet. 2009;373:1849-60,Journal of Cellular and Molecular Medicine; Oct-Dec 2005; 9, 4;,动脉粥样硬化形成机制,抗氧化剂分类,天然抗氧化剂 合成抗氧化剂,VitE,VitC,-胡萝卜素,类黄酮,泛醇-10, 超氧化物岐化酶(SOD),谷胱甘肽(GSH) probucol普罗布考,丁羟甲苯(BHT), AGI-1067（琥珀酸普罗布考）,司 匹林,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,临床无症状,稳定性心绞痛 间歇性跛行,阿司匹林作用于动脉粥样硬化病变全程,阿,林,各种血 管疾病,抗炎、抗氧化、保护血管内皮细胞、抑制平滑肌细胞生长、 稳定斑块、抗血小板聚集,阿司匹,首都医科大学宣武医院,谢 谢,
