脑血管疾病的康复评定教学案例

《脑血管疾病的康复评定教学案例》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑血管疾病的康复评定教学案例（100页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1,脑血管病康复评定 (cerebral vascular disease, CVD),教学目标,一、掌握： 脑血管疾病后的主要功能障碍 偏瘫特点运动功能障碍的特点：联合反应、联带运动、姿势反射、痉挛、部分分离运动 二、熟悉： 常见并发症及伴发症状 康复评定的内容:相关量表,3,4,运动功能障碍,锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫 锥体外系功能破坏肌张力异常、协调运动能力失常,6,鉴别诊断,临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性 结合影象学CT、MRI检查 可以对脑血管意外作出明确诊断,7,急性期临床表现,意识障碍 颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐 大、小便失禁

2、体检：血压变化、意识变化,8,慢性期临床表现（障碍）-康复评定的内容,偏侧运动功能障碍：偏瘫、共济失调、平衡 偏侧感觉障碍：浅感觉、本体感觉 偏侧视力障碍：偏盲 言语障碍：构音障碍、失语症 认知障碍：意识障碍、智力障碍、记忆障碍、失用症、失认症 心理障碍：抑郁、焦虑、情感障碍 ADL障碍 其他障碍：大小便障碍、自主神经功能障碍、面瘫、吞咽障碍(球麻痹)、废用综合症、误用综合症,9,常见并发症和伴发症状,肌挛缩 关节活动障碍（肩、踝）和过度（半脱位） 疼痛（痛肩） 废用、误用、过用综合症 二次损伤（肌肉拉伤） 足下垂、内翻 吞咽障碍 高级脑功能障碍（言语、认知、精神） 肢体肿胀,10,中枢性偏瘫

3、与外周性偏瘫的区别,中枢性偏瘫 外周性偏瘫 部位 脑、脊髓 脊髓前角、周围神经 肌张力 增高（痉挛性瘫痪） 降低（松弛性瘫痪） 腱反射 亢进（阵挛） 减弱或消失 病理反射 （） （） 肌萎缩 继发性 原发性 畸形 关节活动受限 肢体变形明显 脊髓反射弧 完整 破坏 肌力变化 失去运动控制（质变） 失去收缩能力（量变） 运动功能 肌张力过高引起的粗 肌张力过低，影响功能活动 大运动模式,11,偏瘫运动障碍的特点,粗大异常的运动模式 反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常 姿势、步态异常 精细、协调控制能力减退,12,对运动模式的评定,粗大而异常的运动模式-脊髓水平的原始的运动形式释放 原始反射

4、联合反应 联带运动 痉挛模式,13,典型的CVA病人痉挛模式,上肢屈肌痉挛模式 下肌伸肌痉挛模式,14,脑卒中后的评价运动功能评价,肢体的痉挛模式 上肢屈曲痉挛为主。 肩胛带上抬, 后撤。 肘关节屈曲。 前 臂旋后。 腕关节掌屈。 手 指屈曲。 下肢伸直痉挛为主。 髋关节伸展，内收, 内旋。 膝关节伸展。 踝关节内翻，跖屈。 足 趾屈曲。,15,粗大异常的运动模式,联合反应（associated reaction ） 概念？ 发生机理？ 发自于脊髓水平 发生时机？ 瘫痪恢复的早期伴随着痉挛出现。 与痉挛的关系？ 痉挛程度越高，联合反应就越强 表现？,16,粗大异常的运动模式,联合反应（asso

5、ciated reaction ） 指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应 这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,17,联合反应,18,粗大异常的运动模式,联带运动（synergy） (共同运动、协同运动) 概念？指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动（部分随意运动）。它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动（部分为不随意运动），病态运动模式，不可强化。 发生机理？ 脊髓水平 发生时机？ 瘫痪恢复的中期出现。 表现？,19,粗大

6、异常的运动模式,共同运动（synergy） 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动 它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动 也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式 偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）,20,共同运动（联带运动）,21,22,23,24,运动功能评定,一般评定内容： ROM、肌力、肌张力、感觉、反射、原始反射、步态分析、手功能评估等 上运动神经元损伤的特有评定内容： 采用Brunnstrom法、Bobath法、上田敏法、Fugl-Meyer 法等,25,ROM评定,ROM异

7、常的原因？,26,肌力评定,肌力异常的原因？ 肌力的恢复趋势？ 评定方法？ MMT 关于痉挛期肌力评定问题 瘫痪主要为中枢运动控制而非外周肌力问题 痉挛、共同运动会影响和干扰肌力评定 不能客观反映整个肢体的功能 评定本身会加重痉挛，一组肌群的评定影响另组肌群的评定,27,肌张力评定,肌张力异常的原因？ 评定方法？ 肌力的恢复趋势？,28,修订的Ashworth 痉挛评定量表,29,Brunnstrom弧,0 弛缓期 1 痉挛、联带运动、联合反应 2 症状最典型 3 分离运动、精细运动、速度运动 4 5 ,30,病程,在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况 肌张力增加，以致出现肌痉挛

8、，后肌张力逐渐恢复正常 肌张力降低后很快恢复到正常肌张力 一直处于低肌张力状态 肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛,31,腱反射、病理反射、发育性反射,腱反射亢进：哪些？ 病理反射出现：哪些？ 发育性反射：哪些？对患者有何影响？,32,反射异常,损伤平面以下低位中枢反射亢进 脊髓反射腱反射亢进 延髓反射姿势反射亢进 已被抑制的一些原始反射释放 病理反射（+） 霍夫曼反射（Hoffmanns） 巴彬斯基氏征(Babinski) 奥贲汉姆氏征 戈尔登氏征等 损伤平面以上的反射活动减弱或消失 大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,33,人体反射与调控水平（一）,34,姿势反射亢进,指体位改变引起

9、的四肢屈肌、伸肌按一定模 式改变。反射中枢在脊髓、脑干，正常情况 下受意识控制，失去高位控制则夸张出现。 紧张性颈反射（对称性、不对称性） 紧张性迷路反射 紧张性腰反射 阳性支撑反射,35,平衡评定,平衡功能异常原因？ 大脑皮层平衡反射异常 视觉异常（视野偏盲) 本体感觉障碍 肌张力异常 身体两侧肌肉力量不均衡 评定方法？,36,平衡评定方法,临床观察（observation）：不同运动状态 采用量表评定(scale)：Berg 量表 实验室评定 平衡测试系统 (Balance evaluation system, BES ),37,临床观察,Rombergs征，又称为“闭目直立检查法” 活动

10、状态下能否保持平衡 如坐或站立时移动身体 在不同条件下行走 脚跟碰脚趾行走 走直线 走圆圈 绕过障碍物行走,38,量表评定平衡,Fugl-meyer平衡测定 PASS平衡评定 Berg量表 (Berg Balance Scale) Tinnetti量表 (Performance-Oriented Assessment of Mobility) “站起-走”计时测试 (The Timed “Up & Go” test),39,40,Fugl-Meyer平衡评定,0 1 2 无支撑坐位 不能保持 不少于5分钟 5分钟 健侧展翅反应 肩无外展 反应弱 反应正常 肘无伸 患侧展翅反应 评分同上 支撑站

11、立 不能站 他人扶持站 稍扶持站1分钟 无支撑站立 不能站 站立1分钟 健侧站立 10分钟 患侧站立 同上,41,感觉异常,偏身感觉障碍 浅感觉 本体感觉：位置觉、速度觉减退，影响了患者关节活动和关节控制，容易造成关节的损伤，影响步行能力（稳定性、速度和距离） 复合感觉异常 偏盲,42,感觉功能评定,Fugl-Meyer四肢感觉功能评定（最高24分）,43,软瘫期：徒手肌力、B氏评定（FMA）、 ADL,痉挛期： Ashworth B氏（FMA） ADL,恢复期：徒手肌力、等速肌力、 B氏评定（FMA）、ADL,急性脑血管病的分期评定,44,Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表,45,Bru

12、nnstrom偏瘫下肢功能评价表,46,Brunnstrom偏瘫手功能评价表,47,FMA评定,综合运动功能（上肢、手、下肢，100分） 平衡功能（14分） 感觉积分（24分） 关节被动活动（44分） 疼痛积分（44分） 总分：226分,48,上田敏评级,根据Brunnstrom评级 11个动作 分0-12级：1-1级 2-2级 3-4级 4-2级 5-3级 6-1级,上田敏上肢运动功能评定,50,1、联合反应,仰卧位 将患肢指尖放于耳附近 健肘呈屈曲位给予徒手抵抗，令患者伸展，同时触摸患侧胸大肌有无收缩 有_充分 无_不充分,51,2、随意收缩,仰卧位 将患肢指尖放于耳附近 令患者将患侧手伸

13、到对侧腰部 触摸胸大肌有无收缩 有_充分 无_不充分,52,3、协同运动,仰卧位 将患肢指尖放于耳附近 令患者将患侧手伸到对侧腰部 观察指尖能到达何处 不能 不充分（乳-脐） 充分(脐以下),53,4、协同运动,坐位 将患手指尖置于健侧腰部肘最大伸展位前臂旋前 令患者将患手移动到耳处 观察患手指尖能抬举到何处 不能 不充分（乳头以下） 充分（乳头以上）,54,5、手触后背,坐位 将患手转向背后 观察手到程度 注意动作要一次完成，躯干不可有大的扭动 不能 不充分（至体侧或超过体侧但不充分） 充分（距脊柱5cm以内）,55,6、肩前屈90度,坐位 将臂上举至前方水平 注意肘屈曲小于20度，肩关节水

14、平内收外展小于10度 不能 不充分（5-55度） 充分（60-90度）,56,7、前臂旋前,坐位 屈肘前臂旋前 注意肘关节屈曲9010度的范围，肘要紧贴体侧 不充分（不符合要求或小于45度） 充分（50-90度）,57,8、伸肘位侧方上举,坐位 肘取伸展位 将上肢向侧方水平展开 注意上肢不得从横位向前超过20度，肘屈曲要小于20度 不能 不充分（0-55度） 充分（60-90度）,58,9、肩关节前屈,坐位 上肢从前方上举 要求肘关节屈曲小于20度，上肢向侧方展开小于30度 不充分（125度以下） 充分（130以上）,59,10、肘伸位旋后,坐位 肘伸展，向前方平举 将前臂旋后 要求肘屈曲不得

15、超过20度，肩关节前屈不得小于60度 不充分（不符合要求或旋后小于45度） 充分（50-90度）,60,11、速度试验,坐位 将指尖靠近肩部，垂直上举 计量尽快反复10次的时间，健患对比 要求上举时肘关节屈曲不得大于20度，肩关节上举不得小于130度，先测健侧 不充分（健侧1.52倍以上） 充分（健侧1.5倍以下）,61,预备试验,第11级试验不能进行时，作此项试验 坐位，肘伸直，将上肢向侧方水平外展 计量尽快反复10次的时间 要求肘屈曲小于20度，肩从侧位向前小于20度，肩上抬60度以上 判定标准同11,上田敏下肢运动功能评定表,63,1、联合反应（内收）,仰卧位 健侧下肢先轻度外展 给予徒手抵抗，令其内收 观察患侧下肢有无内收动作或内收肌群的收缩 无-不充分 有-充分,64,2、随意收缩,仰卧位 令患者将患侧下肢随意内收 触诊内收肌群有无收缩 不充分（无） 充分（有）,65,3、伸肌协同运动,仰卧位 屈膝90度，呈自然髋外展外旋位 令患者伸直下肢 观察膝可伸展何种程度（以膝屈曲角计） 不能 不充分（25度以上） 充分（20度以内）,66,4、屈肌协同运动,仰卧位 髋伸展位（0-20度） 令患者将患肢屈曲 观察髋关节屈曲角度 不能 不充分（5-90度） 充分（90度以上）,67,5、直腿抬高,仰卧位 膝关