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1、2020/6/30,1,母儿血型不合 潍坊市人民医院产二科 付锦华,2020/6/30,2,母儿血型不合,母儿血型不合溶血性疾病是一种与血型有关的同种免疫性疾病,发生在胎儿期和新生儿早期,是新生儿溶血性疾病中重要的病因,围生儿溶血性贫血、心衰、水肿是其主要的症状。由于胎儿红细胞携带来自父体的抗原,表现为胎儿的血型不同于母体。,2020/6/30,3,当胎儿红细胞进入母体的血液循环后,诱导母体的免疫系统产生抗体,抗体通过胎盘进入胎儿血液循环系统,结合胎儿红细胞,使胎儿红细胞被破坏,导致胎儿和新生儿溶血。机体产生免疫反应往往需要二次以上抗原的接触。第一次机体接触抗原,发生原发免疫反应，发展缓慢，历
2、时2 6 个月; 所产生的抗体常较弱,多为IgM ,不通过胎盘,此时发生的新生儿溶血较轻,或不发生溶血。,母儿血型不合,2020/6/30,4,当机体再次接触抗原时,发生次发免疫反应,产生抗体的速度快;所产生的抗体较强,均为IgG抗体,滴度很高,且能通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。人类红细胞血型有26 种,但能引起母儿血型不合溶血性疾病的血型以Rh 血型和ABO 血型为最常见,其他血型抗体有抗M、抗Lew、抗Kell 和抗Fya 等抗体。,母儿血型不合,2020/6/30,6,Rh 血型抗原的抗原性决定了溶血病的严重程度,以D抗原的抗原性最强,其次为E 抗原,再次为C、c 和e 抗原;d抗
3、原的抗原性最弱,目前尚无抗d 抗体发现。另外,尚有二种抗原同时作用,产生二种抗体,共同导致围生儿溶血的情况。,母儿血型不合,2020/6/30,7,由于机体初次被抗原致敏的时间较长,产生的抗体以IgM 为主;且自然界中极少存在Rh 抗原,因此Rh 血型不合溶血病很少在第一胎产生。但约有1 %的Rh 溶血发生在第一胎,可能的原因有: 孕妇在妊娠前曾输注Rh 血型不合的血液或血制品; 当孕妇在胎儿期,接触过Rh 血型不合的母亲的血液,在胎儿或新生儿时期就已经致敏,即“外祖母学说”,母儿血型不合,2020/6/30,8,外祖母学说,Rh- 孕妇当她尚为胎儿时，由于她的母亲是Rh+，因此存在血型不合。
4、若此时母亲（孕妇）的血有少量经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应，这样当孕妇在第1次妊娠其胎儿是阳性时，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应，产生足够量的IgG抗体引起发病，这就是“外祖母学说”。,2020/6/30,9,Rh+ 外祖母,Rh- 孕妇,外祖母学说,第一次致敏,Rh+ 胎儿,Rh溶血病发生在第1胎,第二次致敏,IgG,2020/6/30,10,Rh 血型不合溶血病的临床表现往往起病早、病情重、病程长,发生胎儿贫血、水肿、心衰等,新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等,严重者甚至发生死胎或新生儿死亡。其特点具体表现为以下几方面:由于母体产生大量抗胎儿红细胞的IgG抗
5、体,进入胎儿体内,破坏大量胎儿红细胞,使胎儿贫血,严重者胎儿血红蛋白少于80g/ L 。严重贫血使心脏负荷增加,易发生心衰;使肝脏缺氧损伤,出现低蛋白血症,结合贫血、心衰等因素,导致胎儿水肿,表现为胎儿全身水肿、胸水、腹水等。,2020/6/30,11,在新生儿时期,由于溶血产生的大量胆红素不能及时从肝脏排除,新生儿黄疸加重;与ABO血型不合比较,Rh 血型不合性溶血出现黄疸时间早,程度深,由于胆红素以未结合胆红素为主,可发生核黄疸。,2020/6/30,12,另外,新生儿期贫血可能继续加重,称为“晚期贫血”,其原因可能是: 由于抗体在新生儿体内时间较长(甚至超过6 个月) ;虽然新生儿换血治
6、疗可以减少新生儿体内的抗原含量,但不能完全消除; 换血后新生儿体内的红细胞携氧能力发生改变,氧离曲线右移,使红细胞在组织中易释放,但不刺激骨髓分泌促红细胞生成素,抑制红细胞增殖,加重贫血。新生儿晚期贫血易发生在产后26 周,2020/6/30,13,IgM,RH+,RH-,需2到6个月 以后才产生抗体,IgG,6个月后IgM变成IgG (总计要接触12个月）,IgG,孕妇第一胎，第一次接触Rh+血,未被致敏的孕妇,2020/6/30,14,孕妇第二胎，或第二次以上接触RH+血。,RH-,RH+,IgG,次发免疫反应： 即刻产生大量IgG 加原来血液中的IgG,IgG,2020/6/30,15,
7、胎儿Rh基因分型,目前对Rh血型的血清学定型只能检测是Rh阳性还是阴性,却无法得知Rh阳性者是纯合子还是杂合子。若Rh阴性孕妇的丈夫是Rh阳性纯合子,则胎儿必为Rh阳性,若丈夫是Rh阳性杂合子,则胎儿为Rh阳性的可能性为50%,2020/6/30,16,一个人的每一对染色体是来自父亲和母亲两条组成，决定RH血型的基因位于第一对染色体上，同样有来自父母的两种抗原：D和d。一个人可能的抗原为 D,d，DD, dd。因D的抗原性强，所以与d结合时，其表现的是RH+ ,即，D为显性基因，d为隐性基因。所以， D,d，DD表现为RH+ ，而只有dd时才能表再为RH- 。也就是说， RH- 血型的人，一定
8、是含有dd的纯合子。而RH+ 血型的人，可能为D,D纯合子；或者是D,d杂合子。 所以： 1.RH-血的母亲，一定是纯合子（dd) 2.RH+血的父亲，可能为纯合子(DD)，也可能为杂合子（Dd)。,2020/6/30,17,RH+ 纯合子 D. D,RH+ 杂合子 D. d,RH+ D.d 杂合子,RH- d.d 纯合子,RH- d.d 纯合子,50%,50%,胎儿Rh基因分型,2020/6/30,18,ABO 血型不合,ABO 血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因,占96 % ,也是高胆红素血症常见的原因,占28.16 %。国外资料显示ABO 血型不合约占总分娩数的15 % ,有临床症状者
9、仅3 %;我国血型不合占总分娩数的27.17 % ,其中20 %发病,5 %有临床症状。理论上,只要胎儿存在母体没有的抗原,就可能产生胎儿或新生儿溶血,如母体O 型胎儿A型或B 型,母体A 型或B 型,而胎儿为B 型或A 型。但实际上,母体为O 型者占ABO 新生儿溶血病的95 %以上。黄德民等报道O 型母体异型妊娠占27 % ,其中新生儿溶血病的发病率高达75.19 %。,2020/6/30,19,ABO 血型不合导致溶血往往在第一胎即可发生。因为O 型血孕妇在妊娠前就有机会接触ABO 血型的抗原。ABO 血型抗原接触的来源主要有: 肠道寄生菌中有血型抗原; 某些免疫疫苗含有ABO 血型的抗
10、原,如伤寒疫苗、破伤风疫苗或白喉疫苗等; 自然界中的植物或动物有ABO 血型抗原存在。因此,在第一胎出现ABO 血型不合时,就有可能产生IgG抗体,发生胎儿或新生儿溶血,有报道第一胎发生溶血的病例占所有ABO 血型不合的溶血病的40 %50 %,2020/6/30,20,与Rh 血型不合比较,ABO 血型不合的症状较轻。虽然ABO 血型不合的发生率很高,但真正发生溶血的病例不多,即使发生症状也较轻,表现为轻、中度的贫血和黄疸,极少发生核黄疸和水肿。主要原因有: IgG抗A 或抗B 抗体通过胎盘进入胎儿体内后,经中和、细胞吸附后,部分抗体已被处理失效; 胎儿红细胞A 或B 抗原的结合位点较少,仅
11、为成人的1/ 4 ,抗原性较弱,反应能力差。,2020/6/30,21,其他血型不合P,虽然人类的血型系统很多,除了ABO 和Rh 系统,其他系统也会引起血型不合性溶血。但是其抗原性一般较弱,发病率较低,目前仅有少数病例报道,有些只有个例报道。当孕妇血清中检测到不规则抗体,不能用Rh 和ABO血型解释时,要及时检查特殊血型,达到早期诊断的目的。,2020/6/30,22,3.1 MNS 型血型不合MN 血型系统包含40 个血型抗原,其中M、N、S、s 和U 是最常见导致新生儿溶血症的血型抗原,其中M 和N 抗原存在于红细胞的血型粘多糖A ,S、s 和U 抗原存在于血型粘多糖B (pass),其
12、他血型不合P,2020/6/30,23,3.2 Kell 型血型不合Kell 红细胞抗原系统有24 个成员,至少有8 种抗原可导致新生儿溶血,其中Kell ( K, K1 ) 和cellano ( k , K2 ) 最常见,其他引起溶血的抗原有Penny ( Kpa 和K3 ) 、Rautenbery( Kbp 和K4) 、Peltz ( Ku 和K5 ) 、Sutter (Jas 和K6 ) 、Matthews(J sbh 和K7) 和Karhula (Uia 和K10) 。在Kell 血型不合导致的溶血症中,抗体不仅可引起胎儿溶血,而且还有抑制红细胞生成的作用。因此,在Kell 溶血症中,
13、贫血的程度与黄疸的程度不成比例,羊水中的胆红素浓度相对较低,胎儿有核红细胞比例降低。超声检查发现胎儿水肿比羊水检查胆红素更有临床诊断价值。 pass,其他血型不合P,2020/6/30,24,3.3 Duffy 血型不合 Duffy 血型包含Eya 和Fyb 二个抗原,其遗传是共显性的等位基因。抗Fyb 不会引起新生儿溶血症,但抗Fya 能导致新生儿溶血症。抗Fya 阳性者,有18 %的患者发生溶血,其中1/ 3 需要输血治疗。抗Fya 抗体滴度不能反映溶血程度,孕妇血清抗体滴度大于18 以上,就有可能出现中度以上的溶血 pass。,其他血型不合P,2020/6/30,25,3.4 Kidd
14、血型不合 Kidd 血型系统包括J ka 和J kb 两个抗原,有极少数关于Kidd 血型不合导致轻度新生儿溶血症的个例报道。,其他血型不合P,2020/6/30,26,临床表现,1.胎儿水肿，若不治疗，常于生后不久死亡。 2.黄疸，胎儿由溶血而产生的胆红素都由母肝代为处理，故新生儿脐血一般无黄疸，重者可以有0.3mg胆红素，生后处理胆红素责任全在于胎儿自己，再加之肝功能也还不能够健全，生后4-5小时即见黄疸，并迅速加深，于生后3，4天达到峰值，超过20mg/l不少见。出现早，上升快，是Rh溶血症患儿黄疸的特点。 3.贫血。 4.胆红素脑病（核黄疸）,2020/6/30,27,胆红素脑病（核黄
15、疸）,完整的血脑屏障具有栅栏作用，可限制某些物质（如胆红素）进入中枢神经系统，所以，对脑组织有保护作用。生后头几天新生儿血脑屏障通透性较大，胆红素易于透过，因此可认为新生儿血脑屏障是未成熟而易于发生核黄疸。缺氧、感染、低血糖及酸中毒等的影响，其通透性有所改变。屏障作用就受到破坏，即所谓“血脑屏障开放”。致脑细胞永久性受损。,2020/6/30,28,未结合胆红素（UCB)，间接胆红素，它与富有脑磷脂的神经细胞有亲和力。当UCB与白蛋白结合连结成为复合物后，因分子量大，一情况下不能通过血脑屏障。但不与白蛋白连结的UCB可通过，进入中枢神经细胞引起胆红素脑病。,胆红素脑病（核黄疸）,2020/6/
16、30,29,凡能使血清游离胆红素浓度增高的因素：如 UCB浓度过高； 白蛋白含量过低； 存在竞争夺取白蛋白上连结点的物质均可导致胆红素脑病。血与脑游离胆红素梯度愈高，则其进入脑的量愈多，核黄疸的发率也高。,胆红素脑病（核黄疸）,2020/6/30,30,核黄疸临床症状分期表,2020/6/30,31,核黄疸四联症,2020/6/30,32,核黄疸的后遗症,症状： 手足徐动症 眼球运动障碍。 听觉障碍 牙釉质发育不全 智力落后 其它,2020/6/30,33,诊 断,1.产前诊断 血型抗体测定：16周进行，可作为抗体的基础水平。28-30周再次测定，后2-4周重复1次，抗体效价上升都提示胎儿很可能受累，当抗体滴度达
