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1、,慢性阻塞性肺气肿,思考题:,1、慢性阻塞性肺气肿的基本临床表现有哪些? 2、在护理病人的过程中需要注意哪些观察要点? 3、通常采取哪些护理措施和健康教育?,一、病因与发病机理,(一)病因 1、肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感染等综合因素有密切关系。 2、绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎发展而来,其次是支气管哮喘、支气管扩张等亦可引起肺气肿。,(二)发病机理 慢性支气管炎、支气管哮喘、肺纤维化等均可引起肺气肿、尤以慢性支气管炎为最多见。以慢性支气管炎为例分析肺气肿发病机理: 1、气体滞留肺内; 2、肺泡弹性降低,组织结构破坏; 总之,肺泡过度充气、持久膨胀、结构破坏、弹性回缩力下降、
2、肺容积增大,导致肺气肿形成。,二、病理和病理生理,(一)肺脏的变化,1、肉眼:肺脏过度膨大,失去弹性,灰白色。,2、镜下:见肺泡壁变薄、胀大,破裂或形成大泡,血供减少,弹性纤维网破坏。,3.病理分型 小叶中央型:终末细支气管/一级呼吸性支气管狭窄,导致二级呼吸性支气管呈囊状扩张; 全小叶型:呼吸性细支气管狭窄,所属终末肺组织扩张; 间隔旁型; 不规则型。,TB:终末细支气管 RB:呼吸性细支气管 AD:肺泡管 AS:肺泡囊,(二)、肺血管、心脏改变,小血管管腔变窄、闭塞。 后期发展成肺心病时有右心改变。,通气功能障碍:肺顺应性,RV,FEV1,MVV,最大呼气中期流量 。 换气功能障碍:通气/
3、血流分布不均匀,(三)、肺功能变化,三、临床表现,(一)症状 1、气短或呼吸困难,咳嗽、咳痰一般晨起咳嗽较重,排痰较多,痰液多为白色粘液泡沫状,偶可带血丝,白天较轻,夜间睡前有阵咳或排痰。部分患者有喘息,严重时喘息明显,生活不能自理。胸闷感通常于劳力后发生。晚期病人可有乏力、纳差、体重下降、精神抑郁和(或)焦虑等。严重时静息状态亦有气促。持久性的气促是肺气肿重要症状。 2、肺气肿病人感染后使通气和换气功能严重不足,出现低氧血症、高碳酸血症。,(二)体征 1、视诊可见桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动减弱 2、触诊语颤减弱 3、叩诊为过清音、肺下界下降及肝浊音界下移,心浊音界缩小或消失 4、听诊两肺呼
4、吸音减弱部分患者可闻及散在的干、湿性啰音,心音遥远。,桶 状 胸,四、实验室与辅助检查,(一)、X线检查 可见肺野透光度增强,膈下降,膈顶平坦,膈及胸廓运动减弱。,X线胸片检查,肺野扩大,透亮度增加,肋间隙增宽,横隔下降,心界缩小。,(二)、肺功能检查 (三)、血气分析 呼吸功能障碍直接影响动脉血氧分压(Pa2)下降及动脉血二氧化碳分压(PaC2)增高。在失代偿性呼吸性酸中毒时,pH值下降。,五、诊断,(一)原发病。 (二)逐渐加重的呼吸困难。 (三)临床表现。结合病因、病理,临床上将慢性阻塞性肺气肿分为两型: B型有明显的低氧血症并较早的出现肺动脉高压及右心衰竭等表现,显然B型易形成肺心病预
5、后较A型差。但在临床上还有较多病人难以分型。,六、并发症,1、自发性气胸; 2、慢性肺原性心脏病; 3、呼吸衰竭; 4、胃溃疡; 5、继发性红细胞增多症。,1、积极控制原发病 2、改善营养状态 3、呼吸训练 4、手术治疗,体育锻炼 呼吸肌训练 家庭氧疗,七、治疗,八、护理问题/诊断,1.清理呼吸道无效 :与痰液黏稠,支气管痉挛等有关。 2.低效性呼吸型态 :与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。 3.活动无耐力 :与低氧血症、营养不良等有关。 4.气体交换受损:与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 5.焦虑、个人应对无效 :与呼吸困难病情得不到改善、家庭支持不足或缺乏
6、有关疾病信息有关 6.潜在并发症:自发性气胸、呼吸衰竭。,九、护理措施,(一)遵医嘱给予抗炎治疗。 有效地控制呼吸道感染鼓励病人咳嗽,指导病人正确咳嗽,促进排痰。痰量较多不易咳出时,按医嘱使用祛痰剂或给予超声雾化吸入。,(二)常规护理,休息 : 室内环境安静、舒适,空气洁净,保持合适的温湿度。冬季注意保暖,避免直接吸入冷空气。戒烟。协助患者取舒适的体位,如半坐卧位。保证夜间睡眠质量,尽量减少病人白天的睡眠时间和次数。对因呼吸困难直接影响睡眠的病人应采取有效解除呼吸困难的措施,如改变卧位和遵医嘱应用解除支气管平滑肌痉挛的药物等。教会病人使用放松术,如听轻音乐,全身肌肉放松等。提供睡眠前的舒适措施
7、,如睡前温水泡脚、温水浴、背部按摩等,减少睡前引起兴奋的话题和活动。必要时按医嘱应用镇静催眠剂。,饮食:要给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食,少吃产气食品,防止产气影响膈肌运动。营养不良是影响预后的重要因素,因营养不良可使呼吸肌质量和耐力降低,所以要重视饮食护理 比如提供适合病人口味的食物及适宜的进餐环境,避免易引起便秘的食物,如油煎食物、干果、坚果等,避免食用汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等易产气食品,防止便秘、腹胀影响呼吸。指导患者少食多餐,细嚼慢咽,以进食后不产生饱胀感为宜,循序渐进地养成良好的个人饮食习惯。咳痰后及进餐前后漱口,保持口腔清洁。进餐前适当休息,减轻疲乏,避免不良刺激。提
8、供舒适的进餐环境,采取煮、蒸、炖、烩等烹调方法,提供色、香、味、形俱全的饮食。餐后2小时内避免平卧,有利于消化。必要时静脉补充营养。有水肿、尿少时,应限制钠水的摄入量,钠盐3gd,水分1500mld。,观察要点 1、生命体征,呼吸形态; 2、痰的颜色,性状,粘稠度,气味及量的变化; 3、脱水状况:皮肤饱满度,弹性,粘膜的干燥程度 。 密切观察病情,咳嗽、咳痰情况,如痰外观、痰量、痰是否易咳出,呼吸频率、有无辅助呼吸肌参与活动等呼吸困难表现,对右心衰竭病人,除观察血压、脉搏、呼吸、心律外,记录24小时出入液量,观察有无尿量减少、下肢浮肿、心悸、腹胀、腹痛等右心衰竭表现;发现异常,立即汇报医生配合
9、处理。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况。对精神失常、嗜睡、极度烦躁或昏迷病人应专人护理,加床档或约束肢体。昏迷病人应做好口腔、皮肤护理。,(三)改善呼吸 1、合理用氧:氧疗非常重要,对呼吸困难伴低氧血症者,采用低流量持续给氧,流量l2Lmin.提倡长期家庭输氧疗法,每天氧疗时间不少于15小时,特别是睡眠时间不可间歇,以防熟睡时呼吸中枢兴奋性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧。 2、呼吸训练:缩唇呼气和腹式呼吸训练。,腹式呼吸,肺气肿患者常呈浅速呼吸,呼吸效率低,让患者作深而慢的腹式呼吸,通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练,可使呼吸阻力减低,肺泡通气量增加,呼吸效率提高,耗氧量减少,从而减
10、轻呼吸困难,提高活动耐力。,1、训练体位:指导患者取立位、坐位或平卧位,初学时,以半卧位,膝半屈曲最适宜。 两膝半屈(或膝下垫小枕),使腹肌放松。两手分别放于前胸部和上腹部;立位时上半身略向前倾,可使腹肌放松,舒缩自如,全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松,情绪安定,平静呼吸。,训练方法,2、训练方法:患者一手放于前胸,一手放在腹部,作腹式呼吸。呼气时轻轻收腹,经口呼气,吸气时尽力挺腹,胸部不动,经鼻吸气,要轻松自然,不可屏气。呼气时尽量将气呼出。吸与呼时间比为1:2或1:3,每分钟呼吸保持在7-8次左右。腹式呼吸可加强膈肌活动、减低气道阻力、改善缺氧和二氧化碳潴留。练习数次后可稍事休息,两手交换
11、位置后继续进行训练。每日训练2次,每次1015min。熟练后可增加训练次数和时间,并可采用各种体位随时进行练习。但不适于胸片提示膈肌已降至最低限度,呈平坦而无弧形存在者。,缩唇呼气,肺气肿患者因肺泡弹性回缩力减低,小气道阻力增高,在呼气时缩唇,将口唇缩成吹口哨状,气体经缩窄的口作唇缓慢呼出称缩唇呼气。吸气时放松、呼气主动且比吸气长。每日锻炼2次,每次1020分钟,每日训练2次。因肺气肿患者肺泡弹性回缩力减低,小气道阻力增高,呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺内。缩唇呼气的作用是提高支气管内压,防止呼气时小气道过早陷闭,以利肺泡气排出,改善肺泡通气量。 总之,患者掌握腹式呼吸,并将缩唇呼气融人
12、其中,便能有效增加呼吸运动的力量和效率,调动通气的潜能,坚持进行就会逐渐取得效果。,十、全身性运动,全身运动锻炼结合呼吸锻炼能有效挖掘呼吸功能潜力,可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等,锻炼方式、锻炼时速度、距离,根据病人身体状况决定。长期坚持适当的耐寒锻炼,无论寒暑都用冷水洗脸、洗手、洗鼻等以提高耐寒力、增加肺功能。,十一、心理护理,由于病人长期呼吸困难, 生活质量明显下降, 病人容易丧失信心,家庭关心、照顾也会因久病而减少,因此病人多有焦虑、抑郁等心理障碍,护士应做好病人的心理护理,帮助患者了解、适应医院生活和环境特点,了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识,如症状、诱因、治疗和
13、护理方法等。与患者共同制定和实施康复计划,使患者通过消除诱因、定期呼吸肌功能锻炼、合理用药等,减轻症状,增强患者战胜疾病的信心。放慢思维、控制呼吸、眺望远处、外出散步,或听轻音乐、做游戏、放松训练、按摩、做手工活,或培养12种爱好,如养花种草、下棋、打牌等娱乐活动,以分散注意力,减少孤独感。帮助患者认识焦虑的危害性,学习解决问题的方法,逐渐提高自我护理的能力。向病人解释活动对身体健康的意义,培养病人的独立性和坚持活动的意识。克服由于长期疾病造成的依赖心理,逐渐增加病人的活动量,与病人共同制订活动计划,按计划进行有效地锻炼,改善心理状态,增加生活情趣。严重呼吸困难病人应休息,尽量减少活动和不必要的说话,以减轻呼吸困难。,十二、健康教育,1、戒烟。使病人了解吸烟的危害,改善生活环境。 2、增强体质。防止急性呼吸道感染,进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人,改善营养状况。 3、坚持全身运动和呼吸训练,进行适宜的全身活动,指导病人制定合理的运动计划。,4.家庭氧疗的指导。长期氧疗可以改善病人的预后,提高其生活质量,给有此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助。 5.坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。 6.关注病人的心理问题,居家病人常有明显的孤独感,抑郁的发生率较高。因此,家人及朋友除在提供身体方面的关怀外,在心理上应更多给予关注与帮助。,