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1、麻醉病人的术前准备、术中监护与管理,麻 醉 前 准 备,每一麻醉都给病人机体的内稳态带来损害。为提高病人麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症，必须做好麻醉前准备工作。首要任务在于做好病人体格和精神方面的准备工作，给予恰当的麻醉前用药，仔细准备好全部拟用的麻醉用具设备、麻醉监测仪器和药品。,第一节 病人体格和精神方面的准备,麻醉和手术都给病人带来身心两方面的损害。即使麻醉简单、手术很小，病人也会有害怕的反应。通常的麻醉前给药也不可能完全消除这种反应。麻醉医师的职责，在于尽量减少这些病人反应，保护病人机体功能。麻醉诱导应在安静而良好的情况下进行，尽量使麻醉前用药发挥其效果。,急腹
2、症、脱水、电解质失衡、酸中毒者，应尽快滴注电解质溶液及给予碳酸氢钠等碱性药物，为麻醉、手术创造条件；低血容量休克病人，应迅速消除病因，并采取扩容及其他措施，以改善循环功能；呼吸系统感染者，除用抗生素及祛痰外，还可用体位引流改善情况；支气管哮喘和肺气肿病人，则应给支气管解痉药、抗生素或加用抗过敏药，使病情缓解，这样，不仅使麻醉安全增加，也减少麻醉后肺部并发症。,目前对高血压病人的看法，凡舒张压介于1213.3kpa(90100mmHg)应给予轻量降压药物治疗；舒张压在13.314.7kpa（100110mmHg）可给中量药物治疗；舒张压大于14.7kpa(110mmHg)手术不宜立即进行，带治疗
3、好转后再行麻醉和手术。,术前应用降压药物，旨在使血压调节至一适度范围，既不对脑、心、肾实质器官产生不利影响，又能适应麻醉与手术中变化的需求，而不会引起不良后果。对长期服用萝芙木类、胍乙啶、和甲基多巴等药物的高血压病人，要仔细了解其服用剂量和时间，考虑其能否停用。因为这些药物能耗去病人体内的儿茶酚胺，影响血管的反应性收缩能力，麻醉后，特别是椎管内麻醉后易引起心动过缓和低血压。心力衰竭病人应用毛地黄控制后才实施麻醉和手术。严重贫血者需事先多次少量输血，以改善贫血状况。小儿有高热的，事先将体温降至38.5才为安全。,麻醉前病人的准备要特别注意呼吸道不受误吸或呕吐物的威胁。因此，成人选择性手术麻醉前1
4、2小时内禁食，4小时内禁饮，否则麻醉中有发生误吸及呕吐的危险。对于急诊病人，如果手术时间不十分紧迫，麻醉前也应做好充分的准备。胃饱满又必须在全身麻醉下施行区域阻滞或椎管内麻醉，也有发生呼吸道阻塞的危险，切不可掉以轻心。 精神方面着重消除病人对麻醉和手术的顾虑。诊视时可简单介绍麻醉施行方案及安全措施，消除顾虑取得信任和配合。,第二节 麻醉选择,麻醉选择随许多因素而有不同，手术病种或麻醉方法不同，麻醉的选择也不一样，即使同样手术，病人年龄不同，例如老人和小孩，其麻醉方式的选择也有不同。麻醉方法的选择还随所在医院和麻醉、手术医生的传统习惯有关；麻醉医生的经验也决定麻醉方式。,麻醉方式的选择也受所在医
5、院麻醉设备和条件制约。一般说，全身麻醉除设备条件外受到制约因素少，所以全身麻醉的禁忌症也少；而局部麻醉，尤其是椎管内麻醉，虽然设备条件不会存在问题，但所受制约条件较多，病人出现的某些情况也常是椎管内麻醉的禁忌症。从这些情况出发，几乎头、颈、胸、腹、四肢、背部、脊柱等全身手术均可选用全身麻醉，只是各医院和医师根据病人不同的病理生理特点和自身经验选择不同的麻醉药、肌松药和全身麻醉方法。,一些医院还将全身麻醉与局麻或椎管内麻醉结合起来进行复合麻醉，取长补短利用各种麻醉方法的优点，使病人受益，减少麻醉后并发症，促进病人尽快复康复。在麻醉选择时还需根据病人的意愿考虑应用的麻醉方式和方法。,一些医院还将全
6、身麻醉与局麻或椎管内麻醉结合起来进行复合麻醉，取长补短利用各种麻醉方法的优点，使病人受益，减少麻醉后并发症，促进病人尽快复康复。在麻醉选择时还需根据病人的意愿考虑应用的麻醉方式和方法。,第三节 麻醉设备的准备和检查,任何麻醉方法都应在事前做好准备和检查工作。全身麻醉的各项用具除实施全身麻醉应用外，他还具有一但发生麻醉意外时抢救病人，特别是辅助呼吸的功能，因此，不论实施任何麻醉方法都应准备全套全身麻醉用具。此外，其他麻醉方法效果不好时，可以随时改为全身麻醉。,通常全身麻醉设备用具应包括下列各项：适合应用的麻醉机，气管插管用具（特别是喉镜和带套囊的气管导管），吸引用具和吸引管，不同粗细的静脉穿刺用
7、套针，各种输液和扩容液体，血压表和听诊器，测体温针和探头，心电图监测仪，常用的麻醉诱导用药和肌松药，阿托品，各种血管活性药物（收血管和扩血管用药）以及急救用药等。,（一）气源的准备 1.中心供气的的检查 2.高压气瓶的检查,（二）麻醉机的检查 1.麻醉机是否与中心供气相连接或与高压气瓶相连接？在接错管时有无报警装置？ 2.麻醉机是否漏气，或与病人接通时阻力很大？ 3.麻醉机中气体流量表的旋转子是否启动自如？在与病人接通时有无气体溢出？气流量大小？ 4.钠石灰是否有效？ 5.挥发器内是否已装麻醉药？何种麻醉？与特定的发挥器相符吗？ 6.检查氧气经过麻醉机时的功能。,（三）麻醉台的准备 是否必要的
8、用具都已准备，用注射器抽吸好的各种药物是否已贴上明确的的标签？急救药是否已准备？若实施神经阻滞或椎管内麻醉，应检查麻醉包（盒）消毒的可靠性。,(四)检测仪器的准备 麻醉中应用的监测仪器应同样进行检查，如心电图机、体温计、血压计、及各种放大器等。同时，不要忘记除颤器的检查，其功能是否正常，是否随时可用。,第四节 病人进入手术室后的复核准备,在病人进入手术室后，麻醉医师应向他问安，询问昨晚睡眠情况及有无发生特别的事情，然后按下列程序注意检查：病人的姓名，拟施行的手术，最后一次进食时间，如果安置了胃管或导尿管应检查其通畅度，麻醉前用药的时间和作用，化验检查结果，特别是先一日访视时建议检查的化验项目，
9、拟于手术中输血和输血浆代用品的准备情况，假牙是否已取出，手指甲染色者是否已揩净，手术野皮肤准备情况等。然后将血压表气囊固定好，心电图机连接好，心前区听诊器固定好，体温计安置好以及穿刺好一静脉通路（通常于手背处），并开始滴注电解质溶液。,麻醉前病情的衡量,第一节 麻醉前检诊,麻醉者的临床工作程序与其他临床专业者不同。麻醉者的任务是根据诊断以回溯其病理生理，并根据其病史以分析其具体病情特点，从而制定最佳的麻醉方案。 拟行手术的病人在其病历上都有各种体格检查和化验结果的记载，但仍有必要亲自重复其中与麻醉和手术有关的项目（例如呼吸和心血管系统）.,根据病人的病情和体格情况参考美国麻醉医师学会（ASA）
10、标准可将病人分为5类。1.系指病人的重要器官功能正常，体格健壮，能耐受麻醉和手术。2.系指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿健全，能耐受一般麻醉和手术。3.系指病人的重要器官功能病变严重，功能受损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有顾虑。4.系指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险。5.系指病人的病情已达濒死阶段。麻醉和手术当冒更大风险。这样人分类也适用于急症手术病人，但需于分类顺序之前冠一“急”（或“E”）字。,上述的15分类显然极其粗略，但它可以起到筛选的作用。因为在手术病例中，1、2类病例所占比例较大，但其麻醉难度却很小。这些病例不必再
11、作进一步的器官系统的检诊。40岁以下的体格“健康”的病人拟行失血不多（无需输血）的手术时，常规化验检查可以省略，但女性病人应有血红蛋白的化验结果。年龄在4060岁之间的男女病人术前应检查心电图、尿素氮及血糖，女性病人应增加血红蛋白或血细胞压积的检查。60岁以上的病人皆宜进行血细胞压积（或血红蛋白）、尿素氮、血糖、心电图及胸部透视检查。,第二节 各器官系统的检诊,一、呼吸系统 根据统计资料，术前肺部有感染的病例术后并发症的发病率可较无感染者高出4倍之多，因此术前应尽可能使感染得到控制。 憋气试验是最简易但有价值的床旁检查方法之一。施行时无特殊要求，只要求病人作深呼吸动作，与病人第二或第三次深吸气
12、完毕是令其憋气并记录时间。肺功能正常的病人的憋气时间都可达30秒以上。憋气时间短于20秒者，肺功能已属显著不全。 除非功能之外，肺部感染、肺结核、支气管扩张、肺气肿、哮喘和慢性梗阻性肺部疾患都是临床麻醉工作中需予重视的问题。,二、心血管系统 心脏不仅只是心血管系统的中心，而且也是周身各器官组织的动力中心。常用的方法之一是将心功能分为IV级：I级的病例能耐受日常体力活动，活动后无不适感，对日常活动毫无不胜负担的感觉；II级则对日常体力活动有一定不适感，往往自行限制或控制活动量；III级病人与日常体力活动后有明显的不适，活动后气促、心悸等不适感觉明显，因此只能胜任极轻微的体力活动；IV级病例已完全
13、不能耐受日常体力活动，甚至静息时也感气促或心动过速、端坐呼吸等临床症状。,仅就心功能进行衡，I级病例的麻醉难度于常人者可无明显差异，II级者只需麻醉时适当掌握药物的剂量、种类和浓度，循环功能或血流动力将不致发生严重的紊乱。III类病例无论术前治疗或麻醉的处理都必须按具体情况予以特殊考虑。IV类病人的难度最大，有时虽已予以一切支持，血流动力仍很难维持一最低水平，心力衰竭的程度常因麻醉和手术的影响而加重。 近期有充血性心力衰竭（2月以内）的病人以及有心肌梗死（6月以内）的心脏病病人均不宜进行择期手术。,手术中麻醉监测,一、脉搏血氧饱和度（SPO2）监测 脉搏血氧饱和度仪测定SPO2始用于80年代，
14、主要根据血红蛋白的光吸收特性而设计的，由于能无创伤连续经皮监测血氧饱和度，因而广泛应用于各专科病人的监护，尤在临床麻醉和ICU中，被看作是每个病人必须的常规监测手段之一。,方法:脉搏血氧饱和度仪使用十分方便，使用者无需特殊训练。仪器不需定标，可随时使用，只需将不同规格和形状的传感器，固定在毛细血管搏动部位（指、趾端甲床、耳垂、鼻翼、足背），开机数秒钟即可数字显示脉搏及SPO2。 注意事项：能在症状和体征出现之前诊断低氧血症。氧饱和度随着动脉搏动吸收光量，当体温35 ,低血压6.65kpa（50mmHg）或用血管收缩药使搏动波幅时，可影响SPO2的正确性。此外，不同测定部位、传感器松动、外部光源
15、的干扰以及不同型号脉搏血氧饱和度仪因其精确度不同均可影响测定正确性。,二、呼气末二氧化碳监测 临床应用 引起PETCO2异常升高的原因：CO2产量增加，如发热、甲亢危象、高血压、儿茶酚胺释放增加等; CO2排出障碍或再吸收增加，如呼吸机活瓣失灵，钠石灰失效等。,导致PETCO2异常降低的原因：PETCO2CO2产量降低，如低温。各种原因引起肺血流灌注显著减少，如呼吸心跳骤停、低心排血量、各种原因的肺动脉栓塞等。无CO2，如呼吸机或呼吸机衔接脱落、气管导管误入食道等。 此外，在麻醉手术中对恶性高热的诊断和疗效判定有特殊价值，因为PETCO2变化比体温变化更为敏感；在体外循环心内修补术，如PETC
16、O2仍高，则应推测是否体循环与肺循环之间还存在异常通道。,血液动力学监测,第一节 动脉压监测,动脉压简称BP，即血压，是临床麻醉、重症监护的基本指标之一，是反映后负荷、心肌耗氧与作功，以及周围循环的指标之一。收缩压（SBP）:主要由心肌收缩性和心排血量决定，舒张压（DPB）:其重要性是维持冠状动脉灌注压（CPP）,MAP=DBP+13(SBP-DBP)或MAP=(SBP+2DBP)3。 老人的收缩压以年龄加12KPa(90mmHg)。,自动化间断测压法 自动化间断测压法通常称自动化无创伤性测压法。 临床应用NIBP的优点是：无创伤，重修复好。操作简便，容易掌握。适应范围广，包括不同年龄的病人，各种大小手术，高血压病人以及估计血压波动较大者。自动化血压监测，按需要定时测压，省时省力。但也存在缺点：不能连续测压，不能反映每一心动周期的血压；无动脉波形显示；低温时外周血管强烈收缩，血容量不足，以及低血压时均影响测量结果。现代临床麻醉和ICU均已将NIBP监测列为常规方法。但测压相
