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1、抗生素的合理使用,普陀医院 王雄彪 M.D., Ph.D.,及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等) 感染部位 病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、联合用药) 正确的给药方案 费用,合理用药基本原则,抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物
2、能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） ,合理用药的三个关键,是否需要用药？ 用什么药？ 怎么用？ 3 R 原 则 Right patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物 Right time 恰当的时机,1，凭经验选用抗生素,、根据临床诊断,判断感染种类 G菌多见于社区、年长儿
3、、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染 G菌多见于院内、新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、重度感染,、根据抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性（MIC最低抑菌、MBC最低杀菌）、体内外药代动力学特点及临床使用中的药效学特点、不良反应、药源及价格等，选用合适的抗生素类别及品种，避免错选药物。,抗菌药物的分类及作用机理,青霉素类 氨苄青霉素 邻氯青霉素,RNA 合成抑制,喹诺酮类,利福霉素类,核酸合成抑制,胞质膜抑制,多粘菌素 B,DNA 合成抑制,磷霉素,头孢菌素类 头霉素类,大环内酯类 麦迪霉素 红霉素,氯霉素,蛋白质合成抑制,细胞壁合成抑制,四环素类,氨基糖苷类,抗菌药物的作用机制,抑制核酸代谢,抑
4、制蛋白质合成,影响胞浆膜的通透性,抑制细菌细胞壁合成,青霉素类抗生素（）,青霉素 抗菌作用： 革兰阳性菌：链球菌、葡萄球菌、破伤风、白喉、肺炎球菌、炭疽、消化链球菌； 革兰阴性球菌 ：脑膜炎球菌；淋球菌 嗜血杆菌属：百日咳杆菌、流感杆菌； 其 它：螺旋体。 作用机理：干扰细菌细胞壁的合成。 不良反应：毒性反应，变态反应，赫氏反应，二重感染。,青霉素类抗生素（）,分类：1.作用于球菌，不耐青霉素酶 2.耐青霉素酶 3.广谱、对绿脓杆菌无活性（氨 苄，阿莫） 4.对绿脓杆菌有活性(氧哌嗪） 5.主要作用于G-杆菌，但对绿 脓、不动杆菌无作用,头孢菌素类（）,概述： 优点：抗菌作用强，耐青霉素酶，临
5、床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素少见。,头孢菌素各代性质比较（2）,头孢菌素对-内酰胺酶的稳定性： 4代3代2代1代 对肾的毒性： 4代3代2代1代,其他-内酰胺类抗生素,头霉素类（Cephamycins）：头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗。 碳青霉烯类抗生素：亚胺培南（Imipenem）、帕尼培南（Panipenem）。 单环-内酰胺类抗生素：氨曲南（革兰阴性）。 -内酰胺酶抑制剂： 克拉维酸，通过对-内酰胺酶的抑制作用可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢噻肟、头孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌谱增广； 舒巴坦：青霉烷砜，半合成-内酰胺酶抑制剂。氨苄西林+舒巴坦舒拉西林，头孢哌酮+舒巴坦舒普深。,
6、氨基糖苷类抗生素（1）,共同特点： 1.水溶性好，性质稳定 2抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性。 3对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的合成 4细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药 5与人血清蛋白结合率低,大多低于10% 6具有不程度的肾毒性和耳毒性 7胃肠道吸收差，注射给药后大部分以原行经肾脏排出,氨基糖苷类抗生素（2）,品种： 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、新霉素、巴龙霉素、大观霉素（淋必治）,四环素类抗生素,抗菌作用： 革兰氏阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等感染。 不良反应： 胃肠道反应 肝毒性 肾毒性 对牙齿和骨发育
7、的影响 致畸作用。 品 种： 四环素 金霉素 多西环素 强力霉素 。,氯霉素类抗生素,氯霉素：作用于细菌70S核糖体的50S亚基，抑制转肽酶，使肽链延长受阻；广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、立克次体 作用强，能很好透过血脑屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰婴综合征。 甲砜霉素：,大环内酯类抗生素,抗菌作用：作用细菌50S核糖体五单位， 具有阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质合成，抗菌谱相对较窄，主要为需氧革兰阳性菌，革兰阳性球菌和厌氧球菌。对支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。,林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内酯类相似，最主要的对各种厌氧菌包括消
8、化球菌、消化链球菌、克雷白杆菌、丙酸杆菌、双岐杆菌、脆弱杆菌具良好的抗菌活性。,多肽类抗生素,抗菌作用：抗菌谱窄，各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌具有强大杀菌作用。 毒性作用：耳毒性、肾毒性。 品 种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素：作用细菌细胞膜，绿脓杆菌感染 。,喹诺酮类抗生素（1）,第二代：吡哌酸，1974年应用临床，对革兰阴性杆菌有较强作用，口服后少量吸收，常用于尿路感染及肠道感染。 第三代：80年代:氟喹诺酮类。诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等。口服易吸收、广谱、抗菌活性增强， G-菌G+菌，对衣原体，支原体，军团菌及结核菌均有较强活性。 第四代：90 年代：莫西沙
9、星、吉米沙星、加替沙星等，抗菌谱较广，对部分厌氧菌、 G+菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性明显提高，并具有PAE 。,喹诺酮类抗生素（2）,特点： 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性高。 体内分布广，在组织中药物浓度高，可有效抑菌或杀菌。 大多品种系口服制剂，半衰期相对较长 对分支杆菌及支原体、衣原体有效。 不良反应：消化道反应 中枢神经系统反应，可发生抽搐、复视 精神系统改变，幻觉、幻视 溶血,喹诺酮类抗生素（3）,注意事项： 作用机制为抑制细菌DNA旋转酶，不宜用于妊娠期妇女和骨骼系 未发育完全的小儿，乳妇应用时停止哺乳。 不宜用于有中枢神经系统疾患，尤其有癫痫病史的患者。 氟喹诺酮类可抑制茶
10、碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法林）在肝内代谢，应避免同用。 制酸剂与其络合而减少肠道吸收，宜避免同用。 肾功能减退时，减量。,呼吸喹诺酮,概念：是指对多数呼吸道病原有很好的杀菌活性，且药代动力学特点显示容易进入肺组织和气道分泌物的氟喹诺酮类抗菌药物。美国界定为莫西沙星、吉米沙星及750mg/d剂量的左氧氟沙星。 优点：1.抗菌谱广，2.良好的药动学/药效学，3.耐药突变预防浓度（MPC)低，4.有较长的半衰期，1/日，方便序贯治疗。,其 他,磺胺药 呋喃类 磷霉素,抗生素药物分类（按功能）,繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂 快速抑菌剂 慢速抑菌剂 青霉素类，头孢 氨基糖 四环素类， 如磺胺药 菌素类
11、，-内酰 甙类， 氯霉素， 类，环丝 胺酶抑制剂，单 多粘菌 大环内酯 氨酸等 环类，头霉素类 素类 类，林可 衍生物，青酶烯 霉素类等 类，头孢烯类， 磷霉素，多肽类,1 2 3 4,口服制剂吸收率80%的药： 阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素， 青霉素V，氟喹诺酮，甲硝唑，复方新诺明 易通过血脑屏障的药： 磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类 易穿透细胞膜的药： 氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺,胃肠浓度高的药萘啶青霉素，氨基糖甙类 骨组织浓度高的药氯霉素，林可霉素，头孢孟多 肝胆汁中浓度高的药头孢曲松，哌拉西林，头孢 派酮 尿液浓度高的药哌拉西林
12、，头孢呋辛，头孢西丁， 头孢美唑，菌必治，头孢噻肟，氟喹 诺酮类，氨基甙类，万古霉素，氟康唑等,药物的体内发布,（3）、根据自己和他人的细菌学诊断及药敏结果，分析病原学耐药可能，选用抗生素 （4）、 用药的个体化，不用或慎用容易引起纠纷的药物,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用(续),肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,注： * 活动性肝病时避免应用。,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类,A类：可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊；D类：避免应用，确有应用指征受益风险；X类：禁
13、用。,（5）、自我约束某些抗生素的应用 大环内酯类抗生素易引起耐药，故主要用于支原体、衣原体、幽门螺杆菌、军团菌、L型细菌的感染 不要单用阿奇霉素治疗支原体、衣原体感染 林可霉素或克林霉素主要用于厌氧菌和骨髓感染 万古霉素和替可拉宁，只用于MRSA、MRSE 利福霉素类的利福平和利福定，只用于结核菌感染和MRSA,（6）、提倡将口服抗生素用于一线轻症、中症病例以及序贯治疗，尽量避免治疗创伤，与国际接轨（欧洲市场占有率很高） 新开发的口服抗生素： 增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性，尤其对金葡菌敏感株 增强了对-内酰胺酶的稳定性 口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率 组织渗透性好、半衰期有所延
14、长、达峰时间缩短,2，凭经验使用抗生素,选择最佳给药方案（配伍禁忌） 采用正确的剂量 选择合适的给药途径 确定恰当的疗程 注意 “给药间隔时间”，如一日静滴一次内酰胺类抗生素，还应作序贯治疗 达到最大杀菌（抑菌）效应，并尽量减少毒副反应,治疗剂量范围给药 药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）：治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等） 较小剂量（治疗剂量范围低限）：治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药剂量：,口服：轻症感染可接受给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。 静脉给药：重症感染、
15、全身性感染患者初始治疗应予，以确保药效； 病情好转能口服时应及早转为口服给药。 宜尽量避免局部应用：只限于少数情况,给药途径：,给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合,长半衰期的抗菌药 头孢三嗪：6-8h 罗红霉素：11.9h 阿齐霉素：41h 培氟沙星：7.5-11h 洛美沙星：6.81-7.45h 氟罗沙星：10h 1-2次/天给药即可,短半衰期的抗菌药 大多数青霉素：1h 泰能：1h左右 个别三代头孢 四代头孢 1-2h 宜一日量分多次给,重视抗生素后效应,“抗生素后效应”（Post Antibiotic Effect, PAE）：是指体内药浓度已低于最小抑菌浓度（MIC），但仍能在一定时间里继续发挥抑菌作用。,PAE的理论意义：确定抗生素的给药间隔时间应根椐药物的MIC值的时间PAE的持续时间延长的给药间隔时间。在不影响疗效的情况下，可以减少药物剂量和药物不良反应 （注：根据实验组细菌菌落形成单位(cfu)增加一个对数数量级(lg)所需时间(T)与对照组cfu增加1 lg所需时间(C)的差值来表示，则PAE(h)=T-C。而在体内研究时，还需减去血药浓度超过最低MIC的时间(M)，即PAE(h)=T-C-M。）,青霉素类的PAE
