抗高血压药的临床应用培训资料

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1、抗高血压药的临床应用,华中科技大学同济医学院药理系 龚培力,2,流行病学调查,高血压病是世界各国最常见的心血管疾病 英国皇家医学院一位院士的报告： 全世界约有50的高血压病人未诊断出来 确诊的高血压患者中，有半数未接受治疗 接受治疗者中，血压得到有效控制的仅占半数 我国卫生部门统计资料显示： 我国现有高血压病患者已超过亿人 每年新增高血压病患者300万人以上 高血压的控制率还不足5,3,15岁以上人群高血压患病率约为14%，比30年前增加了一倍 心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势，30岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜 1998年，卫生部为动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，普及高血压

2、防治知识，决定将每年的10月8日定为“全国高血压日”。,病理生理基础 高血压状态心脏的后负荷心肌肥厚与心力衰竭引起小动脉内皮损伤、内膜增厚变窄血压脑、心、肾的损害 高血压是脑卒中和冠心病等的危险因素。,1,6,收缩压160mmHg者,脑卒中发生率的相对危险性是收缩压160mmHg者的 2.26倍,使心血管病死率约增加倍,预期寿命约减少15年 现有脑卒中患者500余万，每年新发病150万人，死亡20万人，其中76的人有高血压病史 冠心病患者约有1000万，65有高血压病史 血压愈高，发生脑、心、肾的并发症愈多,寿命愈短.,7,据西方大量随机化对照的临床试验结果 SBP每降低10-14mmHg和D

3、BP每降低5-6mmHg，脑卒中减少40%，冠心病减少17%，总的主要心血管事件减少33% 据我国4项临床试验的综合分析 SBP每降低9mmHg和DBP每降低4mmHg，脑卒中减少36%，冠心病减少3%，总的主要心血管事件减少34%,高血压中除少数为继发性(10 %)外，绝大部分属原发性高血压，由于发病原因不清，因而降压药物治疗仍属对症治疗,9,血压水平的分类 （WHO/ISH，1999）,类 别 SBP(mmHg) DBP（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高限 130-139 85-89 级高血压（轻度） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-

4、149 90-94 级高血压（中度） 160-179 100-109 级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 90,10,1978年世界卫生组织（WHO）专家组提出抗高血压药物的阶梯治疗方案 20世纪90年代抗高血压药物治疗方针转为个体化治疗方案（individualized therapy），即根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物,11,最终目的： 最大限度地降低总心血管病死率和病残率，逆转或延缓靶器官的损害 控制其它可改变的心血管危险因素 保持或提高生活质量 治疗目标：

5、将血压降至“正常”或“理想”水平 对于糖尿病、心、脑肾功能不全患者血压应降得更低,12,一线抗高血压药（美国 2005）,噻嗪类利尿药 -受体阻断药 钙拮抗药 血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素受体阻断药,利尿剂,利尿剂常用于原发性高血压，噻嗪类作为基础降压药应用最广 利尿作用强的利尿剂，并不表明其降压作用更强，例如利尿酸钠利尿作用强于噻嗪类，但降压作用并不更显著，因其降压作用并非单纯利尿的结果,噻嗪类 (Thiazides) 代表药氢氯噻嗪(Dihydrochlorothiazide) 【机制】 1.早期：通过利尿排钠而导致血浆容量及心排血量减少 2.长期：血容量及心排血量恢复正常而仍有降压

6、作用，可能是通过减少血管壁的水、钠含量,导致血管扩张，减少外周血管阻力,15,Blood pressure Fluid volume Peripheral Resistance institution initial months of diuretic few weeks and beyound therapy Scheme of the hemodynamic changes responsible for the antihypertensive effects of diuretic therapy,16,【临床应用与评价】 治疗高血压一线药物，主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或

7、并发心衰者,推荐噻嗪类利尿剂为大多数患者的基础用药及联合用药的最佳配角 欧美几个高血压处理原则委员会都建议 无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物 据7364例高血压患者统计： 首选：利尿药占38%，ACE抑制剂29%，钙拮抗剂13%，受体阻断药10%，其他10%。,17,优点：作用温和（2-4W）、确切和持久，能减轻其他降压药的水钠潴留，不易产生耐受性，价廉，长期应用可降低心血管发病率和死亡率。,1.小剂量氢氯噻嗪（6.2512.5 mg/d）即可取得满意的降压作用，为大多数老年患者的初始剂量，获平稳降压作用 2.尽量不用大剂量，如降压不够理想，加用其他抗高血压药，可增强疗效或降低不良反应

8、。长期单独应用，应与保钾剂合用 3.与利尿剂联用有效的药物 利尿剂 受体阻断剂 利尿剂ACEI或ATRA,19,【不良反应】 1. 可产生代谢性不良反应 电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低血镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症 糖耐量：急剧降低 血酯：TC、TG增高及HDL降低 25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小,2. 肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用，以免发生低血钾 3.糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用 4.严重肾功衰(肾小球滤过率60-80mg/日，口服）的硝苯地平增加不良反应或不利于高血压的治疗（增加死亡率）。 一般长效或小剂量的钙拮抗药，如Stone研究项目报道Nifedipne

9、10mg次，2次/日，治疗高血压仍是有效和安全的药物。,46,WHO/ISH 2000将其降为二线降压药物 1.哌唑嗪 (Prazosin) 2.特拉唑嗪 (Terazosin) 口服吸收较哌唑嗪更完全，生物利用度约90%。血药浓度峰值在口服后12小时出现，与食物同进，无明显影响。药物在肝内广泛代谢，胆道是主要排泄途径。T1/2约为12小时，是哌唑嗪的23倍,五、1受体阻断剂,【机制】 选择性阻断突触后1受体，使容量血管和阻力血管扩张，降低心脏的前、后负荷，使血压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率都无明显影响。降压作用维持的时间较药物T1/2为长，尤其是长期应用时。 与非选择性-受

10、体阻断药酚妥拉明不同，在降压时不引起心率增快。,【临床应用】 1.可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗。 2.因可降低血清总胆固醇和低密度、极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，故有利于高血压伴有动脉粥样硬化的治疗。 3.对高血压合并前列腺肥大的老年患者，降压同时能改善排尿困难。 4.也可与利尿剂和/或其他抗高血压药物合用。在肾功能不全时亦可使用。,【不良反应】 1.初始或加大剂量时可有恶心、眩晕、头痛、嗜睡、心悸、发生严重体位性低血压（首剂现象），可于睡前服用或自小剂量开始服用以避免之。 2.另外有头痛、体重增加、口干、腹泻。,50,一、个体化选药 现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病

11、因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案。 高血压病患者中半数以上有合并症，老年患者尤然（可达7580%）。遵循个体化用药原则(年龄,血生化改变,靶器官损害程度,血压水平,合并症等)有着重要的临床意义。,抗高血压药物治疗原则,51,六大类抗高血压药物的强适应证（7）,52,二、联合用药(高血压治疗的一个重要原则) 高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值。,54,1.增强疗效 单一用药，有效率(DBP90mmHg)仅为40%-60%。 HOT（Hypertension Optimal Treatment）试验证实 - 70%需两种药物合并应用，

12、有效率升高80%-90% - 联合使用作用相加的药物使血压降低的幅度约 是单一药物时的2倍，即约降低8%-15% 如单用非洛地平疗效48%；加服ACEI或阻滞剂疗效83%,55,为了增强疗效，联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适。因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加（或协同），可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。 另长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。,56,2.增加对靶器官的保护 高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的保护作用不完全相同，联合用药可增加此作用。 ACEI+钙拮抗剂逆转心肌肥厚，减少心血管事件、改善肾功能等作用优于单一用药。 3.降低不良反应 联合治

13、疗时，各药剂量减少，因此也减少了各药的副作用。例如利尿剂和ACEI合用，利尿剂、- 受体阻断剂及血管扩张剂合用等。 4.提高效益费用比,57,选择药动学和药效学可以互补的药物 小剂量开始 同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用 联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护 减少及抵消不良反应 长效和长效药物联合应用 简化治疗方法，尽可能降低费用,联合治疗的原则,58,WHO/ISH1999推荐比较合理的配伍 ACE抑制剂或AT1受体阻断剂+利尿剂 双氢吡啶类钙拮抗剂+ - 受体阻断剂 ACE抑制剂或AT1受体阻断剂+钙拮抗剂 利尿剂+- 受体阻断剂 1受体阻断剂+ - 受体阻断剂,三、保护靶器

14、官、避免不良反应 高血压治疗往往要长时间用药，如何避免或减少药物长期使用中带来的不良反应，保证疗效，是高血压治疗选药首先要考虑的问题。,60,各类抗高血压药主要不良反应 类别 Na+ 血容量 肾素 体位性低血压 交感神经活性 利尿剂 中枢性降压药 + 神经元阻断剂 + -受体阻断药 + -受体阻断药 血管扩张剂 + 钙通道阻滞剂 ACE抑制剂 ,：增加； ：不变； ：降低,抗高血压药物对代谢的影响 药物 胰岛素抗性 血脂 血钾 利尿剂 受体阻断剂 钙阻滞剂 转化酶抑制剂 受体阻断剂 ：增加； ：不变； ：降低,62,四、平稳降压、持之以恒 是抗高血压治疗中的一个重要目标,高血压的产生受诸多因素

15、影响，目前对其的治疗均为对症治疗。故一般需长期、甚至终身服药 HOT 研究结果：治疗的目标血压是138/83mmHg 流行病学资料显示：当舒张压水平在70110mmHg间波动时，与血压和冠心病相关的发病率和死亡率将会明显升高。血压波动愈大，其靶器官损害愈严重（心肌肥厚、血管重构、肾损伤等）。,63,动态血压检测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM） 偶测血压（office blood pressure，CBP） 比较：前者重复性好，误差减少，可除外一些干扰因素。 谷/峰比值（troudh：peak ratio）：安慰剂校正后需0.5，表明降压较平稳。 药物选择：长效降压药物，即谷