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1、脊椎外科衛教文章,台北榮總 骨科部 脊椎外科,脊柱側彎患者的護理,壹：前言： 脊柱側彎男女罹患比例為1：4，其病因很多，但以特發性脊柱側彎最為常見，發病年齡多為10至16歲間，發生早期並無明顯症狀，且早期常被衣服掩蓋，不易被家人或病人發現，倘若初期未留心和矯正，側彎角度極可能快速增加，非但外觀受影片，且會造成心朋功能異常，因此如何及早找出病例，早日治療是相當重要的。 貳、脊柱發育過程 脊柱是人體主要的支柱，和胸骨與助骨構成人體體幹骨骼，它是由七塊頸椎，十二塊胸椎，五塊腰椎，一塊薦椎及三至五塊尾椎融合成的一塊尾椎，共為二十六塊，它使我們在正常情況下可以做出前屈、後仰、側彎、旋轉等動作。 脊柱曲度
2、的形成可分為：胎兒期、幼兒期、學齡期、青春期四階段。 （一）、胎兒期：當人體於胎兒期蜷伏在子宮內，此時頭腳相近，脊柱彎曲呈半 圓形。 （二）、幼兒期：當出生後二至三個月時，嬰兒漸能控制其頭部運動，頸部於是 向後上方彎起，七至九個月學會坐起時，胸部會產生後彎，從十二個月大開始學習走路，腰椎產生前彎，薦骨則產生後彎；此產生人類脊椎特有形狀S形，這是姿勢形成的第一期。 （三）、學齡期：此時期男女學童每年平均身高增加五至七公分，而身高與骨骼發育有密切的關係，此時骨端軟骨尚未完全骨化，因此，骨骼營養的吸收及姿勢的養成是這時期最大重點。 （四）、青春期：此時期是姿態形成的最後關鍵期。學童們在此時期身心產生
3、極劇變化，加上骨骼尚未發育完全且肌肉力量並不強大，以至於影響維持姿態平衡的力量。,以上四期發育完成人體脊柱之四段生理性曲線，為頸曲、腰曲前凸、胸凸、骨盆曲後凸，正常情況下，並無向側方彎曲。但受外力、不良姿態或病理的影響下，則會產生側凸，而脊柱之生理曲線也會受影響而隨之變化，進而影響身體的生理發展及健康。 二、影響脊柱運動之肌肉群 脊椎兩旁各有眾多的小肌肉和肌束組成了寬廣的背部，通常背部肌肉可分為數層，依肌肉的走向有不同的功能。 較淺的肌肉群有斜方肌、背闊肌、提肩胛肌、大小菱形肌、前鋸肌等-其和肱骨及肩胛骨的運動有關。 次一層的肌群有上下後鋸肌、提肋肌-其與連接肋骨及呼吸有關。 最深層的肌肉為縱
4、走，統稱為背部固有肌群（又稱深層肌群），包含橫棘肌群、夾肌群、豎棘肌群等-其與姿態維持及轉動身體有關。 其中深層肌群對脊椎姿勢維持是相當重要的，其作用能使脊椎與頸部伸展、彎曲、旋轉，同時有對抗重力以免脊柱過度彎曲。 所以在孩童發育時期，不適時加強對這些肌群的訓練及保護，等到這些肌群發生傷害或肌力不協調的現象，則將直接影響脊椎正常的生長。 參、脊柱側彎的定義： 脊柱側彎乃指脊柱間側面彎曲。依據其偏曲情形，可分為C型或S型曲線。C型曲線又稱為單純性或整體曲線。S型曲線（亦稱複合曲線），則是一原發性與續發性，或代償性曲線。 若側彎角度小於10度，稱之為脊柱不對稱；側彎角度大於10度，稱之為脊柱側彎症
5、，此種畸形除了造成身體外觀不雅外，如果畸形嚴重，可能因心肺內臟器官受壓迫而引起心肺功能衰竭。 脊柱側彎的部位可能在胸椎、腰椎、或胸腰椎處。,C型或脊柱側彎 S型脊柱側彎 肆、脊柱側彎的疾病分類： 一、功能性脊柱側彎： 所謂功能性或姿勢性的脊柱側彎，是指雖然脊柱向側方彎曲，但脊柱圓柱並沒有發生結構上的畸形。 其發生主要原因是由於肌肉軟弱無力造成姿勢不良，外觀上呈現側彎。當運動和養成良好的新姿勢時便可使脊柱側彎情形消失。 兩腿長度不同也是導致功能性脊柱側彎的原因，因為當立正站立時，脊柱的垂直反射企圖使枕骨位於薦骨的上方之緣故。將一隻鞋墊高或平衡兩腿的長度便可矯正此情形。 二、結構性脊柱側彎： 所謂
6、結構性的脊柱側彎，是指椎體發生畸形而造成脊柱側彎。當側彎增加時，便會產生脊柱之椎體向側彎凸面旋轉的情形，在縱軸上一個椎體依賴另一椎體旋轉。 結構性脊柱側彎類別 （一）、先天性脊柱側彎-通常與椎體的異常有關係。 （1）、最常見的異常是半脊椎，它活動起來像是一個楔狀夾在兩個正常的脊椎間一樣。脊椎一側的不完全發展是先天性異常的典型表現。 （2）、先天性的骨骼障礙物，它活動起來像 Staples一樣，使一側脊椎不會成長，而變成楔狀脊椎。因為在側彎凹側的脊椎承受相當大的壓迫下，形成楔狀。,（一）全身性的評估：注意全身神經肌肉發達情形。在先天性側彎症及Marfan氏症候群時會合併先天性心臟病。 （二）脊柱
7、檢查：使病人直立站著，由背後診視之，最明顯的現象是脊柱向一側彎曲。在特發性側彎性的胸椎彎曲型，可見右凸。在腰椎型可見左凸。在腰部檢查方面，因為脊椎迴逐之故，在凸側可見椎旁肌肉特別突出而胭廓迴旋，使得肩胛上舉，形成助骨隆起（ribhump）。在輕度彎曲的病患，讓病人前彎，可見助骨隆起更明顯。如讓病人立正，在C7的棘骨突起用鉛綞下墜，直垂線應經過臀溝。如果此垂線偏向一側表示側彎沒有代償平衡。令病人分別向兩側側彎或暫時扶住病人的下額及後頭部，觀察脊柱彎曲是否會減小，可看出此彎曲部份是否尚有柔軟度。其他的神經學檢查亦為重要步驟。 （三）放射線檢查 側彎症的彎曲程度可由X光片上反映出來。X光片不但在診斷
8、上很重要，而且對於側彎症的進行彎化追蹤亦很重要。有漸進傾向的患者必須定期追蹤X光檢查。 （一） Cobb氏測量法：由彎曲上緣椎體上方畫一條水平線。在側彎下緣椎體下方畫一條水平線，由此兩條線各再畫一條垂線，而此兩條垂線的交角即是脊椎側彎的角度。 （二） Side-Bending Film：當考慮手術治療時，則要加照向左向右側彎照（Side-Bending Film）。 （三） MRI：有下列情形要考慮作MRI（1）在X光片上發現有結構上的異常，（2）有過度的Kyphosis，（3）側彎進展過速導致神經症狀的產生，（4）有呼吸窘迫症狀，（5）胸椎或胸腰椎側彎的頂端朝左。 陸、臨床處理： 側彎症的病
9、人應由骨科醫師來決定是否需要矯正。同時必須定期追蹤診察。治療的目的在於預防輕度的側彎惡化，和對重度側彎矯正及保持矯正的效果。 在處理脊柱側彎症時，我們必須比較治療與不治療其預後的差異。骨骼的成熟度對預後有決定性的影響，一般是Risser氏所提出的指數為骨骼成熟度的指標。 Risser sign指數是指經X光判讀，由ASIS（anterior superior iliac spine）髂前上膌到PSIS（posterior superior iliac spine）髂後上膌沿髂骨膌作一連線。依髂骨骨 板鈣化的程度，可分為05 級。0級指髂骨膌未鈣化，1級指髂骨膌前1/4發生鈣化，2級指髂骨膌前1
10、/2鈣化，3級指髂骨膌前3/4鈣化，4級指髂骨膌完全鈣化，5級指髂骨膌骨 鈣化中心與骨幹形成融合。,假使同為側彎40的患者，Risser sign 0-1級的患者，因骨尚未發育完全，側彎進行的角度可能較快速，需1-2個月追蹤一次，而Risser sign 3-4級的患者約需半年追蹤一次即可。 預測脊柱側彎進展的因素有下列幾項：（1）性別（2）繼續成長的潛力（一般以初經來潮與否來評估）（3）骨骼成熟指數（Risser sign）（4）診斷時的年齡。 一、保守治療法 對於側彎症病人開始的治療以保守治療為宜。一般採用的方法有兩種。 （一）運動：此法用在20度以下輕度有柔軟性的側彎，或者雖然彎曲稍大但
11、已接近骨骼成熟期的病患。運動方案的設計，旨在強化軀幹肌肉，避免曲度更形成增加。 典型的運動設計如下： （1）骨盆傾斜（Pelvic Tilt）運動： 病患平躺，膝彎曲，下背抵住地面。腹部內縮，臀部微上提，持續5秒，再放鬆，重複做10次。 （2）骨盆傾斜坐起的（Sit up Pelvic Tilt）運動： 病患平躺，膝彎曲，傾斜骨盆而形成半坐式，持續5秒，再慢慢放低 身體到地面，重複做10次。 （3）過度伸展（Hyperextension）運動： 俯臥，縮緊腹肌以傾斜骨盆。抬頭，肩膀向後，請別人在雙肩胛骨間施壓。持續5秒，再放鬆，重複做10次。,（4）伏地挺身（Pushups）： 俯臥，縮緊腹肌
12、以傾斜骨盆。然後做伏地挺身動作。保持身體平衡然後慢慢放低。鼻子自觸地，放鬆腹肌，重複做10次。 （5）牆上運動（Wall Exercise）： 站直，背部抵住牆，足跟遠離牆壁4英吋，用力收縮將下背部抵住牆，以傾斜骨盆。然後在傾斜骨盆下試著踏步，切記步行時儘可能保持傾斜骨盆。 （6）呼吸運動（Breathing Exercise）： 有胸椎曲度的患者應每日指導其集中心神，做深呼吸運動，以保持肺擴張運動可以避免或減少脊柱側彎病人潛在組織機能降低的情形。但這僅是針對病人全身耗氧能力而言，對於脊柱側彎的自然病程毫無幫助，對側彎角度也不會有矯正的功能。病患必須定期每3-6個月做X光片的追蹤觀察，特別對成
13、長加速期的病患很重要。如果在觀察期間發現彎曲有惡化現象，必須採取進一步的處理。 （二）穿著背架：背架對於某些特定的病患確實可達到矯正的效果。依照不同的側彎曲度及例彎種類而有不同的設計，最常用的有Boston（圖一）及Milwaukee（圖二）背架。Boston背架（TLSO or thoracolumbosacral othosis ）主要固定上背部到骨盆，而Milwaukee背架（CTLSO or cervicothoracolumbosacral othosis）則固定骨盆及頭部，可調節，且上後側有可調式支架壓迫胸椎，兼具有上下撐開牽引及矯正的效果。 側彎角度小於20度的病人並沒有穿戴背架
14、的需要。至於在20度到29度之間，且Risser sign 0或者1，或初次月經尚未來臨的病人則必須穿戴背架。相同角度但Risser sign 已達2或4的病人，除非有5度以上的增加，否則不必穿戴。背架必須按照病人側彎的曲線來訂作。穿戴的時間究竟是必須全天或是部份時間穿戴則有不同的看法。 Boston（圖一） Boston（圖二） 穿戴的效果近年來已獲得證實。且有報告指出，穿戴背架的效果與時間成正比，也就是說，每天穿戴的時間愈長，其效果也愈顯著。穿戴背架的缺點是會對病童造成心理上的衝擊，青少年在一般人的一生中是非常時期，在同學面前穿戴背架的心情可想而知。穿戴背架必須持續到骨骼成熟之後。一旦病患
15、停止長高，穿戴背架要以6到9個月的時間慢慢斷絕。,二、手術治療 對於無法用保守療法來矯正或維持的側彎，必須考慮以手術治療來矯正或抑制惡化。手術的適應症：1.進行性的彎曲2.軀幹畸形重大（無論脊柱成熟與否）3.嚴重的疼痛，尤其在年齡較大病患4.心肺功能衰退5.遺傳性的重度彎曲6.家屬及病患對外觀儀表要求。 手術方法： （一）脊椎後方固定法（posterior spinal instrumentatiot） 手術處理脊柱側彎的方法有很多種，但最被廣為使用的標準方法是posterior spinal instrumentatiot 脊椎後方固定法，加上fusion脊椎關節融合術。近年較新的設計則容許
16、三度空間矯正，同時完成關節面的compression壓迫，rotation旋轉及distraction牽引的作用，而且可提供多節固定，增強了內固定的力量，常見的內固定器有CD、Isola，TSRH及Moss Miamia Instrumentation等。 （二）合併前後方固定法 當大的僵硬的彎曲，避免”鉸鍊作用”（crankshaft）出現時，手術分兩階段完成。先由anterior approach來切除部份椎體終板及椎間盤，以便使凸側長度縮短，並使脊椎鬆弛。一週後實施第二階段，也就是後方固定及關節融合術。有一部份的病患其用後方固家法不太理想，如脊椎後方有缺損、麻痺性側彎或神經性側彎等，如合併用脊椎前方固定法，可以達到更強的固定目的以及更好的矯正。 手術的目標在於矯正冠狀及矢狀面的異常彎曲，減少橫切面的旋轉，並儘可能的固定最少脊椎節數以保留正常的脊柱關節活動。融合（fusion）的關節數及位置的考量事實上比內固定的選擇來符重要。手術所選擇矯正的脊椎位置應該要能同
