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1、专家介绍 陈韵岱教授,解放军总医院内血管内科主任，医学 博士、教授、主任医师、博士生导师，为全国著名中青年心血管病专家，欧洲冠脉粥样硬化学会委员，美国TCT、欧洲PCR、ESC等国际会议主席团成员，全军心血管内科专业委员会副主任委员，心血管病分会女医师分会副主任委员、心血管病分会女性心脏学组组长，中央保健会诊专家，中国医师学会心血管分会常务委员等。,从事冠心病介入治疗16年，对复杂冠心病介入治疗和冠脉腔内影像技术有较深造诣。主办两个国际知名会议、个人演示授课240余次共培养各地医院骨干人才121名，荣获军队省部级成果一等奖1项、二等奖3项，实用新型专利4项。 目前承担国家、省部级课题18项，总
2、经费656万。主编（副主编）专著、教材6部，发表学术论文160余篇，其中以第一或通讯作者发表SCI论文21篇，总计影响因子43.178。扩大了中国冠心病介入治疗在国际上的影响。,GRACE评分的应用及规范化药物治疗,BM J. 2006;online,38985.646481.55,ACS患者的危险评估标准 “GRACE ACS风险模型”,网页版计算器 http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/,可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费的 GRACE risk 计算器,手工计算GRACE 评分入院（院内）,Eur Heart J. 2
3、007;28(13):1598-660.,手工计算得分 最终确定死亡风险,GRACE评分是 ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据,GRACE危险评分可准确预测 ACS患者院内临床结局,按GRACE评分对GRACE研究人群进行分层发现： 高危患者临床结局更差：院内死亡为13%，显著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c统计值为0.85；死亡或再梗发生率也显著高于低危或中危患者（21%vs10%、12%） 高危患者不良事件发生率显著更高，卒中发生率为1.3%，卒中或大出血发生率为5.1%,Heart,2007,93:177-182,2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证： G
4、RACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍,Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64.,低危,中危,高危,存活概率,时间(天),与低危比较： 高危：HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P0.0001 中危：HR 2.14 (95%CI:1.63-2.81), P0.0001,ACS患者出院后进行GRACE危险评分 可准确预测远期临床结局,出院后进行应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险： 6个月时C统计值为0.81 1年时为0.82 2年时为0.81 3年
5、时为0.81 4年时为0.80 注：c统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性,Am Heart J 2007;153:29235.,ACS危险分层对治疗策略的影响,国内外权威指南推荐，通过危险分层： 急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略 (保守或介入治疗) 对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率 对于NSTEACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗 随着干预手段的介入，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体评估； 出院前危险评估则主要着眼于
6、中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防,心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2009;37(1):4-25. 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,2012年非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南中华心血管病杂志，2012,40:353,GRACE评分是 ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据,建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层,Eur
7、Heart J. 2007;28(13):1598-660. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,入院,出院,门诊,ACS患者在危险评估选择不同治疗策略同时， 均需规范化药物治疗，抗血小板治疗贯穿始终,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,抗血小板治疗行PCI患者,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,抗血小板治疗保守治疗患者,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国
8、专家共识,研究证实血运重建和药物治疗ACS患者， 双抗治疗均获益显著,CURE研究： 其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗 波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:,Fox KA, Mehta SR, Peters R, et al. Circulation. 2004;110(10):1202-8.,RRR=20%,(P0.05),12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中,药物治疗UA/NSTEMI患者,RRR=18%,(P0.05),血运重建UA/NSTEMI患者,中国AC
9、S患者长期应用波立维安全性良好,Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. 2005;366(9497): 1607-21.,COMMIT/CCS2研究共纳入45852例中国ACS患者 波立维75mg/日不增加随访至30天时致命或非致命性出血风险 大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物： ASA（所有患者），溶栓药物（54.3%），抗凝药物（74.1%）， 26%患者（n=11934）年龄70岁，高龄患者大出血风险无显著增加,ACS患者危险分层有助于不同治疗策略的选择； GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据； ACS患者选择不同
10、治疗策略的同时，均需规范化药物治疗； 血小板治疗贯穿始终，血运重建和保守治疗患者均获益显著，且安全性良好；,小结,Q&A,问题1： 非血运重建的患者在住院期间还能够坚持双抗治疗，但是在出院以后依从性就比较差，这样的患者他再次出现ACS的风险会加大吗？怎样能够让这些患者坚持规范的双抗治疗？,回答：在真实的状况下，我们发现了discontinuation抗血小板治疗的，不仅在药物治疗的情况下是预后是很差的，同时对于血运重建术后药物支架的病人出现的支架血栓都会翻倍的增加。尤其是双抗全部停掉，稳定性心绞痛也好，不稳定心绞痛也好，包括介入和保守也好，都是不允许的， 第一个环节应该是要向患者讲清楚药物的优
11、势和劣势，在病人大量的药物包括中药和很多的保健药物合用的前提下，应该强调抗血小板药物是一个主系的药不能够轻易停的，在出院的时候就要交代。同时应该交代服用这种药物可能会有哪些现象，比如说刷牙的时候牙龈出血，小的淤斑，这些应该怎么样对待。不然的话有可能因为一些小问题而停药造成了一些恶性事件。同时除了宣教之外应该有一个非常好的随访团队，而这种随访团队应是一个系统，不是我们某一家医院里的一个医生，应该是说从三级医院到二级医院到社区都应该是一套系统。大家的声音在这个问题上认识上是一致的，而且话语是一致的，不要三级医院或者术者告诉患者不能停药，结果到二级医院或者说基层社区患者就停药了，这是需要结合行政和医
12、学团队共同做的一件事情。,问题2： 由于患者都是在门诊就诊的，他们往往不愿意住院，如何给这些患者带来更好一个长期的二级预防的措施？ 回答：真正的二级预防不一定要住院，因为不可能让病人住上一两年，而且冠心病的预防应该是打持久战的。如果说没有其他的经济条件或者不能够住院的前提下，除非他是急症，比如说急性心梗或者说急性心绞痛，那么单纯的药物保守治疗是不行的，是需要住院的。除此之外，我们会建议患者包括生活方式的建议转到下面的社区医院进行跟进随访，门诊随访就更重要了，还有几类药物的联合使用是非常重要。,问题3： GRACE评分有手工版的计算器，还可以在PC手机上下载装载电子版，哪个版本更带有代表性？ 回答：应该说两个版本的机制是一致的，两个同样可靠。可以根据哪个更便于你使用来进行选择。,问题4： 在临床上遇到冠心病又合并血小板减少，血小板在68万的患者如何处理？如何使用抗血小板的治疗？ 回答：这是一个常见的话题，血小板减少症不管是免疫原因的还是医源性获得性的，还是长期的稳定性的血小板比我们正常基线要少，总体来说取决于血小板的功能。因为血小板功能决定血小板聚集活化，也是血栓的形成当中的关键步骤，尤其是动脉血栓。那么原则上血小板低于5万的要检测血小板功能。并不是说在像刚才提到67万作为阿司匹林用药和氯吡格雷用药的一个禁忌，但是应该对于这类人群严密的检测，更需要个体化的治疗。,
