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1、学 海 无 涯 姓 名： * 单 位：无 性 别：男 职 业： 学生 年 龄： 15 岁 地 址： 四川省大邑县 婚 否： 未婚 入院日期：XXXX 年 5 月 8 日 9 时 30 分 民 族： 汉族 记录日期：XXXX 年 5 月 8 日 11 时 28 分 籍 贯：四川省大邑县 病史陈述者：患者本人 主主 诉诉：反复发热半年伴关节疼痛 2 月 现病史现病史：患者从 XXXX 年 11 月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测） ，伴头晕、乏力等不 适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详） ， 之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。
2、于 XXXX 年 3 月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛， 能忍受，未予以重视。于 XXXX 年 4 月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。于 XXXX 年 4 月 30 日于 大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约 8.3 ， 向下过脐水平， 向右过正中线， 实质回声均匀。 查血：WBC：28.5*109/L;RBC:2.58*1012/L;Hb:70g/L,PLT:637*109/L。为进一步诊断，于 XXXX 年 5 月 7 日在四川大学华西医院查血：WBC：402.04*109/L;RBC:2.22*109/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10 9/L.并行骨髓穿刺检查，结
3、果未回。现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度 贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。大便有里急后重感，时有腹泻（5-6 次/天） ， 小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。 既往史既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史， 否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。 系统回顾： 呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循环系统：无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。 消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。 造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出
4、血、皮下出血、骨痛史。 泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、和精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 学 海 无 涯 个人史：个人史：生于四川大邑县，久居于本地，无疫区居住史,无疫水、疫源接触史，无放 射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。 婚育史：婚育史：未婚。 家族史：家族史：父母健在，均体健，家族中无相关疾病史，家族中无传染病及遗传病史。 体体 格格 检检 查查 体温：37.1，脉搏：102 次/分，呼吸：20 次/分，血压：135/80mmHg,身高：172 ，体重：60 ，
5、体表面积：1.66 。 一般情况一般情况：神志清楚，精神尚可，正常面容，表情自然，发育正常，营养中等，均匀，正常步态， 自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题，语言连贯。 皮肤：皮肤：全身皮肤黏膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，无肝掌。皮肤有弹性，未见明显水肿。 淋巴结：淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。 头部头部 头颅：大小、形状正常，无畸形，头发乌黑，浓密，无面瘫，五官端正。 眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角 膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3 ，对光灵敏，泪器正常，眼球活动自如，视力初测正常。 耳部：耳廓无畸形，外耳道通畅，
6、无异常分泌物，乳突正常，听力正常。 鼻部：正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不 偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉初测正常。 口腔：口腔无异味，口唇无紫绀、疱疹、皲裂溃疡及色素沉着，无龋齿，无义齿，无缺齿，无残 根，牙龈无红肿疼痛，无溢脓，无出血，无铅线、无炎症，无增生，舌体运动灵活口腔，口腔无异常， 扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常，腮腺无红肿疼痛，张口充分，会厌正常，声带正常。 颈部：颈部：颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流阴性，颈静脉搏动正常，未闻及明显血管 杂音，气管居中，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包快。 胸部胸部 胸廓：胸廓对称无
7、畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁无静脉曲张，双侧 乳头对称，无异常。 肺脏 视诊：呼吸正常，腹式呼吸，呼吸频率：20 次/分，无肋间隙增宽。 学 海 无 涯 触诊：两侧呼吸动度相等，语颤是对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呼吸呈清音。 听诊：呼吸音清音，两肺未闻及干、湿啰音，语音传导两侧对称。 心脏 视诊：心尖搏动正常，心前区隆起。 触诊：心尖搏动有力，位于左锁骨中线内 1 ，未触及震颤，心包摩擦感未触及。 叩诊：心界正常。 听诊：心率 102 次/分，律齐，心音正常，未闻及心音分裂、奔马律，未闻及心包叩击音，各瓣 膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及。 血管血管 桡动脉：搏
8、动整齐，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌，血管壁有弹性。 周围血管征：无 Diroziez 双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音。 腹部腹部 视诊：腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠型及蠕动波、未见异常搏动，无疤痕。 触诊：腹柔软微隆起，无压痛、反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，脾正中线及脐下均可触 及。肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，膀胱不胀，双肾未触及。 叩诊：呈鼓音，肝、肾区有无叩击痛，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。 肛门及外生殖器肛门及外生殖器： 无异常 脊柱及四肢脊柱及四肢 脊柱：发育正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。 四肢：无
9、畸形，无明显水肿，无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，四肢肩关节无畸形， 活动自如，桡动脉搏动：左侧正常，右侧正常。足背动脉搏动：左侧正常，右侧正常。 神经系统神经系统：浅感觉正常，深感觉正常，复合感觉正常，浅反射正常，肱二头肌反射正常，跟腱反 射正常，生理反射存在，病理反射未引出，Kerning 征正常，肌力检查正常。肌张力正常。 辅助检查：辅助检查：我院暂缺。 专科情况专科情况：神志清楚，皮肤巩膜无黄染，无明显的鼻出血，牙龈无渗血，无全身浅表淋巴结肿大。 双肺呼吸音清。未闻及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹微膨隆，全腹部无 学 海 无 涯 压痛，反跳痛及肌紧张，肝
10、肋下未扪及肿大，在肋下及右腹部中线可触及肿大。双下肢无水肿。 病历摘要：病历摘要：患者最初因无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测） ，伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、 咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详） ，之后患者反 复出现发热，体温经物理降温后下降。于 XXXX 年 3 月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未 予以重视。于 XXXX 年 4 月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。当地医院就诊，腹腔彩超提示：脾 脏厚约 8.3 ，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。查血：WBC：28.5*109/L;RBC:2.58*10 12/L;Hb:70g/L,PLT:637*109/L。为进一步诊断，于 XXXX 年 5 月 7 日在四川大学华西医院查血：C： 402.04*109/L;RBC:2.22*109/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*109/L。提示有白细胞升高及中度贫血。 最后诊断最后诊断 ： 1、白细胞升高待查？ 2、中度贫血 上级医师签名：XXX 初步诊断：初步诊断： 1、白细胞升高待查？ 2、中度贫血 医师签名：XXX XXXX 年 XX 月 XX 日
