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1、最新血脂异常管理指南 要点解读及他汀安全性评价,肖志杰 中南大学湘雅二医院神经内科,2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,目 录,1.前言 2.绪论 3.总体心血管风险 4.实验室血脂和脂蛋白检测 5.治疗目标 6.生活方式改善调节血脂谱 7.高胆固醇血症治疗药物 8.高甘油三酯血症治疗药物,9. 影响HDL-C的治疗药物 10.不同临床情景下血脂异 常的管理 11.降脂治疗过程中血脂和
2、酶学监测 12.如何提高生活方式改善 和药物治疗依从性 13.参考文献,前言(1.Preamble),该指南收集了当前所有的证据。 指南不是为了代替教科书，而其补充。 指南的推荐只是帮助医生做出合理临床抉择，而具体的处理措施必须由诊治医生决定。,TC和LDL-C升高已引起广泛关注,生活方式改善和药物可纠正其异常 大量随机对照临床试验证实，降低TC和LDL-C能防治CVD。 TC和LDL-C仍为首要治疗靶点。 其他血脂异常如脂质三联征(TG升高、SLDL增多，HDL-C低)也可能促发CVD 但纠正这种异常能减少CVD的临床试验证据不多,总心血管危险 (3.Total cardiovasular
3、risk),总心血管危险估算：个体在即定时间内发生动脉粥样硬化性事件的概率。 已有多项危险评估系统，目前常用Framingham公式和SCOREL图示。 基于欧洲的资料，故采用SCORE图示，且有两种(高发地区适用和低发地区适用)。,新指南：基于SCORE评分进行危险分层管理,European Heart Journal 2011;32:17691818,女性,男性,纳入危险评估的指标包括：性别、年龄、吸烟、血压(SBP)、TC和HDL-C； TG与CVD的相关性尚存争议；hsCRP和同型半胱氨酸与CVD的相关性一般，尚不足以作为风险评估的指标； 危险评分用于一级预防，CVD人群自动进入极高危
4、； 指南强调在风险评估基础上考虑血脂管理的方案,2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,建议检测的人群：40岁以上的男性，50岁以上的女性或绝经女性 有动脉粥样硬化（任何血管）证据者 糖尿病 有早发冠心病家族史者 高血压 中心性肥胖 自身免疫性疾病 CKD,血脂与载脂 蛋白的检测,血脂参数的检测,TC：必测，有时可替代LDL-C，有时不行,如HDL-C偏高或偏低者。 LDL-C：可采用计算(TG4.5时)，但尽可能直接检测。 非-HDL-C：反映致AS脂蛋白颗粒数 载脂蛋白B：与非HDL-C作用相当。,其他
5、血脂检测,脂蛋白颗粒大小测定：暂无临床实用的方法，不推荐采用。 基因检测：apoE基因型；LDL受体基因缺失。,治疗靶标 (5.treatment targets),血脂异常治疗靶点的确定主要来源于临床试验的结果：降低LDL-C为首要靶标,2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐,European Heart Journal 2011;32:17691818,血脂干预靶点：新指南 vs. 既往指南,3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,1. European Heart Journal 2011;32:17691818,2. Can J Cardiol 2009
6、;25(10):567579,4. Circulation 2004;110:227239,LDL-C：所有指南均将其作为首要干预靶点； HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；,Journal of Internal Medicine 259: 493519,Apo B,Apo B,Apo B,Apo B,VLDL,IDL,Lp(a),LDL,HDL,Apo A-,Apo (a),LDL-C,TG,C,C,C,C,C,TG,富含TG的致AS脂蛋白,致AS脂蛋白,血浆脂蛋白,Non-HDL-C,脂代谢参数间的关系,众多证据支持 LDL是心脑血管
7、疾病的致病性危险因素,动物实验 人体动脉粥样硬化斑块的组织病理学研究 临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测 遗传性高脂血症易早发冠心病 流行病学研究 大规模临床降胆固醇治疗试验的结果,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点； 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；,2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,European Heart Journal 2011;32:17691818,2010中国指南对他汀的推荐,他汀安全性,患者和医生共同关注的问题。 患者和医生的认
8、识均存误区。 正确认识此问题是必常必要。,心血管病高危患者LDL-C降得太低 是否必要？ 是否安全？,LDL-C可以很低吗? 强化他汀治疗后所到达到的非常低LDL-C水平的安全性和有效性 A PROVE IT-TIMI 22 Substudy (J Am Coll Cardiol 2005;46:1411 6),脑出血,横纹肌溶解症,极低LDL-C浓度患者应用他汀可改善生存率 Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved Survival
9、(Circulation. 2007;116:613-618.),JUPITER： 在低危患者中再次证实降LDL-C价值,无心梗、卒中、血运重建史 LDL-C 130 mg/dL， Hs-CRP 2 mg/L,瑞舒伐他汀20mg,主要终点事件降低44%,LDL-C 降至55 mg/dL,低LDL-C水平耐受良好,LDL-C低至25-60mg/dL可满足生理需要。 LDL-C120U/L)，随访病人并进行复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀 慢性肝病、NAFLD/NASH以及代偿期肝硬化患者，可安全的接受他汀治疗,大规模临床试验（CARE、LIPID和WOSCOPS）报道，他汀
10、治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近 FDA NDA几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据 急性间质性肾炎(个例报道),他汀与肾功能不全或急性肾衰,NLA关于肾脏功能与他汀安全性的推荐 1.建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗期间，不必要因观察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定 2.他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌溶解征象，一般不需中断他汀治疗。但在某些病例，按照处方信息，需要调整他汀剂量,3.他汀治疗时意外出现蛋白尿，不需中断他汀治疗，也不必调整他汀剂量。应努力寻找原因， 视情况依据具体他汀处方信息考虑剂量改变 4.慢性肾脏疾病并不忌用他汀。然而，应根据肾功能不全的严重程度，
11、调整某些他汀剂量。,临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33% 21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方,他汀相关性肌损害发生低,70岁以上的老年人 肾功能损害（肌酐清除率30mg/dl） 肝功能损害 与CYP3A4抑制剂或底物合用 并存疾病和外科手术可增加某些他汀性肌病的易感性,肌病的易感性因素,他汀治疗期间，大多数CK升高属于良性，有重要临床意义的CK增高罕见 CK增加但不伴随肌无力等其他肌损害证据并不说明他汀引起了肌损害 出现肌无力或肌
12、痛时,即使CK正常也提示他汀诱发肌损伤,如何看待他汀引起的肌酶升高,慎用于肌病易感性患者 对具有肌病易感性患者应用他汀时强烈推荐行基线CK测定 用药过程中警惕肌肉症状,及时复查CK,作出判断 不推荐以辅酶Q10预防肌病 不提倡对于无症状患者常规监测CK,如何预防他汀性肌病,停止他汀治疗 观察症状变化及CK变化 再次应用他汀以判定症状是否出现 停用他汀后肌病持久存在者可行肌肉活检。,如何处理他汀性肌病,临床医生应用他汀的主要顾虑,药物的安全性 癌症、自杀等可能增加 肝功能损害 肌病发生 大剂量他汀不安全 长期服用他汀费用太高 PCI已花费很大 合并用药使医疗费用难承受,2011 EAS 血脂控制指南建议:肝功能的随访,Q1：服用降脂药物后应如何定期监测肝酶（ALT）？ 治疗前 治疗8周后或任何一次增加剂量后8周 如肝酶5ULN 停止治疗，每2周监测CK和肾功能 考虑CK一过性升高其它原因如疲劳 如果CK持续增高，考虑导致肌病的其他原因 如果5ULN 如果无肌肉症状，继续他汀治疗（提醒患者注意症状；考虑复查CK） 如果有肌肉症状，定期监测CK和症状,小 结,LDL-C升高是动脉粥样硬化的致病性危险因素。 他汀是干预LDL-C的最有效手段，是当前动脉粥样硬化防治的基石。 防治冠心病，LDL-C越低越好。 他汀临床应用安全性良好。,谢 谢,
