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1、PICC置管在临床中的应用 重庆医科大学附属第一医院肺科 杨相梅,中心静脉置管的概述,1、定义 中心静脉插管(CVC)是应用Seldinger(导丝技术)插管技术,经皮穿刺中心静脉。,六种最常用的中心静脉导管置管途径是: 颈内静脉 锁骨下静脉 贵要静脉 颈外静脉 头臂静脉 股静脉,局部解剖,中心静脉管径大 如上腔静脉:长68cm,直径2cm。所以血流丰富,循环快,达到右心房血流量为5升/分。 无论用于输入 高浓度营养液 刺激性大的化疗药 以及休克病人血容量的补充 都能迅速被稀释,到达重要组织器官,发挥药效。,2、中心静脉置管技术的发展, 19世纪后叶,人们已经通过动物实验认识到右心房测压的重要
2、性。 直到20世纪50、60年代,中心静脉插管(锁骨下静脉)在美国率先应用于临床,进行血流动力学监测、全胃肠外营养(TPN)、中心静脉测压、抢救药品注入、恶性肿瘤化疗、骨髓移植、输液等诊断或治疗。,20世纪90年代中心静脉插管引入中国,天津肿瘤医院首先开展此项技术,主要是锁骨下静脉穿刺。 由于锁骨下静脉穿刺风险大,并发症多,技术要求高,在临床上普及受到一定阻碍。 2001年我科借鉴其他医院经验,在操作方法上进行改进。主要选择肘正中静脉、贵要静脉、头静脉或股静脉等行中心插管,迅速在临床开展。,决定穿刺部位的重要因素包括: 术者的经验 患者的情况,特别是静脉系统的压力情况 最终应用哪条中心静脉通路
3、 导管穿刺时的环境(例如是否具备铺巾及插入导管时的消毒材料),下面的树型表 提示如何根据具体条件选择穿刺点的位置?,颈、内外静脉 锁骨下静脉 贵要静脉 头臂静脉 股静脉 有操作经验 无贵要静脉 血压正常无(复苏或休克状态)锁骨下静脉 头臂静脉 股静脉 头部外伤或颈脊髓综合征无六部位之一均可 锁骨下静脉股静脉,颈内、外静脉 肘部静脉: 初学者或有经验者均可作 锁骨下静脉、头臂静脉、 股静脉: 必须是有经验者可作,PICC的定义: 全称为peripheral insterteal central central catheter 即经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。,PICC适应症 1、须长期输
4、液且静脉条件较差的病人。 2、用刺激性强的药物或毒性药物治疗的病人。如用胃肠外营养药、化疗药等。 3、需要家庭病床中长期输液的病人。,PICC禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或损伤。 3、乳癌手术后病人的患侧手臂。 4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。,PICC穿刺的部位: 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。,贵要静脉是首选穿刺静脉,位于上臂内侧,它的特点是静脉较直,静脉瓣少。 头静脉位于上臂外侧,其特点:前粗后细,且高低不平,在进入锁骨下静脉时近乎直角,当插管至该部位时,会感到明显障碍。,PICC导管图,PICC操作步骤及注意事项,(一)物品准备 穿刺导管 正压接头或肝素帽 消
5、毒包 无菌 手套 口罩 透明敷料 医用胶布 消毒液 注射器 肝素液 生理盐水 2%的利多卡因 止血带等,(二)、操作步骤:,1、向病人解释,签字。 2、比较两手臂静脉,选择合适的静脉。 3、测量静脉长度。 测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙( 4555cm )。 股静脉:放置深度为2030cm。 右侧锁骨下静脉或颈静脉:放置深度为1316 cm 。 左侧锁骨下静脉或颈静脉:放置深度为1520 cm ) 4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。,(三)、穿刺注意事项,1、帮助病人放松,因为静脉中层是几层,紧张和激动会使血管收缩。 (1)将任何物
6、品带到病人床单位前,应先探视病人并为之解释整个程序,必要时遵医嘱给予镇静剂。 (2)绝对不可在病人面前准备所需要的物品,最好是在一单独干净的房间准备所需的物品和药物,而且最好是在无菌隔离室中准备。,(3)当你预备为病人作静脉穿刺而当时又有访客在场时,则应指示访客请其暂时离开病房。 (4)如果病人拒绝接受治疗时,不要和他争辩,只要通知病人的医师即可。 (5)在任何情况下,每位护士只能为病人打两针。当尝试两次后仍未打上时即应休息或由别人来注射。,2、穿刺部位会有少许渗血,需用纱布加压止血,有出血倾向的病人,加压止血时间要延长。 3、穿刺前应了解静脉走向及静脉的情况,有无切开或疤痕。 4、免疫低下的
7、病人较易感染,应加强观察。,5、穿刺时进针角度约为20度,见回血后,降低角度再进针少许,压迫导管尖端上1cm处的血管(避免污染针眼及针尖损伤血管),退出针芯送管。 6、严格的无菌操作。 7、拔出引入导丝时注意预防空气进入导管,因为中心静脉压低于大气压力。,(四)、穿刺时可能发生的并发症,并发症发生的原因及处理方式。, 进入组织中 原因:穿刺不当 发生时间:即刻 观察指标 :无血液返流,未见其他损伤 处理方法:在同一部位再次穿刺(最多3次)或选一个新部位,渗血、血肿 原因:穿刺不当穿透血管 发生时间:即刻 观察指标 :起始没有血液返流,在退针时有血液返流 处理方法:另选穿刺部位或压迫止血,更换敷
8、料。,穿刺到动脉 原因:穿刺不当动脉壁损伤 发生时间:即刻 观察指标:血液返流与脉搏一致,血色鲜红。 处理方法:应立即拔出,加压包扎。,送入导管时遇到阻力 原因:静脉瓣阻挡,导管打结。 处理方式:先退出导管少许,再重新置入。,心律失常 原因:与导管尖端刺激窦房结(插入右心房过深)所致。 发生时间:即刻 ,穿刺当天,一周内 。 观察指标 :心律失常,期前收缩 处理方法:退出导管23cm即缓解。,空气栓塞 发生时间: 即刻 ,最初的15分钟内 观察指标 : 缺氧,喘息样呼吸,循环停止 预防: 拔导丝后注意抽回血。 处理方法: 左侧卧位,让空气集中在右心室。,PICC病人的护理及穿刺后并发症的防治,
9、(一)、PICC病人的护理 1、换药:穿刺后第一个24小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。 2、肝素帽保持无菌。 3、封管:生理盐水510ml正压冲洗,防止血液倒流。长期置管间断输液者每周冲管2次以上。,(二)、穿刺后并发症发生原因及处理方法。,1、静脉炎:同一般静脉炎的处理,严重者拔管。,2、穿刺部位局部感染 原因:与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。 发生时间:一周内 观察指标:发红、渗出、穿刺部位对压力敏感(触痛) 处理方法:口服抗生素,做培养。 护士应加强换药。 消毒范围88cm。 与医生商量,是否要拔管然后重新穿刺。,3、导管相关感染发生脓毒血症 发生时间:一周内 观察
10、指标:发热或寒战,血培养发现细菌,低血压,少尿 处理方法:广谱抗生素治疗,拔出导管。,4、导管断裂: 原因:穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。 处理方法:在静脉远处用手指压迫血管,最好不要用止血带,以免阻断动脉血流,然后静脉切开取出(外科取出)。,5、导管飘移(位于其他静脉内) 原因:留置期间病人的活动所致。 发生时间:穿刺当天多见。 观察指标:病人表现为手臂肿胀、严重的呕吐, 并且抽不到回血,也应考虑导管飘移。 通常胸片有发现。 处理:如果可能,将导管复位。 如果不能,将导管拔出,重新穿刺 。,6、血栓形成 发生时间:穿刺当天,一周内。 观察指标:静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变,
11、细静 脉充盈,颈静脉怒张 。测量手臂周径增大。 处理:用抗凝药物,将导管拔出。,7、导管堵塞 原因:可能是因为药物配伍不当引起沉积。 血液返流。 逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。 处理方法:用尿激酶溶栓,不能用太大压力冲管,否则,易导致导管破裂或栓子冲入血管。,(三)、拔出PICC注意事项 PICC导管留置的时间应由医生来决定,在没有出现并发指征时PICC导管一直可用作静脉复合治疗。,拔导管的步骤如下: 1、揭去敷料。 2、消毒穿刺点。 3、轻柔缓慢地拉出导管 4、注意不能过于用力 5、拔管后24小时用封闭式敷料覆盖伤口。,PICC病人健康教育的难点: 活动情况的宣教。 自我观察内容的宣教。,THANK YOU,