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1、慢性心衰的诊断与治疗,主讲：张梦玺,ACC和AHA于1995年首次公布了心力衰竭的诊断和治疗指南，采用了一种新的心力衰竭分级方法，包括了该疾病的发生和进展，将心衰分为4个阶段。,慢性心衰的诊断与治疗,A.有发展为心力衰竭可能的高度危险，没有心脏结构性病变；,B.有心脏结构性病变，但从未出现心力 衰竭症状；,慢性心衰的诊断与治疗,.过去或目前有心衰症状并有心脏结构 病变；,.终末期病人，需要特殊治疗（机械循 环装置,持续静脉使用正性肌力药,心 脏移植或临终关怀）。,慢性心衰的诊断与治疗,心力衰竭作为临床综合征的 特点,慢性心衰的诊断与治疗,一、心力衰竭的概念,慢性心衰的诊断与治疗,1. 心力衰竭
2、的定义 心力衰竭是一种复杂的临床综合征,是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈或射血能力的结果。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,主要特点： (1)呼吸困难 (2)乏力 (3)运动耐量受限 (4)体液潴留,(5)肺淤血,外周水肿 (6)舒张功能障碍 (7)收缩功能障碍 (8)或同时存在收缩和舒张功能障碍,慢性心衰的诊断与治疗,主要特点：,. 心力衰竭是一种症状性疾病 许多研究表明心脏工作能力与症状之间关系很小： 低的射血分数可无明显症状 正常射血分数可出现严重症状,慢性心衰的诊断与治疗,收缩功能受损的严重程度与心功能受损不一致的可能原因： 1) 心室舒张不良 2) 瓣膜返流 3) 心
3、包限制,慢性心衰的诊断与治疗,4) 右心室功能 5) 非心脏因素：运动耐量 外周血管功能 骨骼肌生理情况 肺功能,慢性心衰的诊断与治疗,3. 心力衰竭是一种不断发展的疾病 左室功能不全来自心肌损伤或应激反应。主要特点： 左室几何形状发生变化 心脏扩大 肥厚 渐变成球形 心肌重塑过程,慢性心衰的诊断与治疗,加速心室重塑进程的因素： 1) 循环和组织中的去甲肾上腺素 2) 血管紧张素 3) 醛固酮 4) 内皮素 5) 血管加压素和细胞因子,慢性心衰的诊断与治疗,作用环节： 1) 通过增加血管的血流动力学张力 2) 对心脏细胞的直接毒性作用，刺 激心肌纤维化,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治
4、疗,二、心力衰竭的临床评定,慢性心衰的诊断与治疗,尽早检出症状性和无症状性左室功能障碍患者，并进行准确评估，对治疗及改善预后有重要意义。,慢性心衰的诊断与治疗,1.心脏病性质及程度判断 收缩期心衰的临床表现： a)左室增大，左室收缩末期容量增 加,左室射血分数(LVET)40%,b)有基础心脏病史； c)有或无呼吸困难、乏力和液体 潴留(水肿)等症状。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,(1)询问病史，体格检查判断病因 发现引起心力衰竭或加重心衰的系统疾病,慢性心衰的诊断与治疗,(2)二维超声心动图(2DE) a.了解心包、心肌、心脏瓣膜疾病及 血管结构。,b.区分心功能不全的类型：
5、 LVET40%则为左室收缩功能不全。 c.了解心脏内径、室壁厚度、室壁运动。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,d.左室LVET 左室内径及左室舒张末期容量(LVEDV) 预后判断 左室收缩末期容量(LVESV) 最佳指标 LVETV1(左室收缩末期容量指数)达45ml 的冠心病患者，死亡率增加三倍,慢性心衰的诊断与治疗,(3)核素心室造影，核素心脏灌注显象 前者可准确测量左室容量、LVEF、局部室壁运动； 后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，鉴别扩心和缺血性心肌病。,(4)x-ray (5)ECG (6)冠状动脉造影,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,(7)存活心肌的评估：可
6、作为评估陈旧性心梗患者有无血管重建的必要,a.小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)：刺激心肌收缩力储备,敏感性80%-85%,特异性85%(为首选),慢性心衰的诊断与治疗,b.核素心肌灌注显象：SPECT c.正电子发射断层摄影(PET),(8)心肌活检,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,2.心功能不全的性质和程度判断 (1)病史采集。 (2)NYHA心功能分级。 心衰患者的LVEF与症状并非完全一致,慢性心衰的诊断与治疗,a)运动中最大氧摄取量(VO2max) 高危:VO2max18mlkg-1 min-1.,(3)运动试验：,b)6min步行距离心房钠肽及肾脏前列腺素 的
7、利钠作用,慢性心衰的诊断与治疗,（1）利尿剂的种类及作用部位 Henle氏襻利尿剂-速尿 作用：增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%-25%，加强自由水的清除，除肾功能严重受损外均可用。,噻嗪利尿剂-双克 作用于远曲小管，增加钠排泄分数仅为滤过钠负荷的5%-10%。自由水的排泄较少,肾功能中度损害时丧失利尿作用。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,（2）临床作用 地位:能更快缓解心衰症状， 唯一能完全 控制心衰液体潴留的药物 合理使用利尿剂是其它抗心衰药物获成 功的关健,慢性心衰的诊断与治疗,应用要点：,小剂量开始，如速尿20-40mg/日 增加尿量，体重减轻0.5-1.0kg /日
8、联合应用：加用小量留钾利尿剂,慢性心衰的诊断与治疗,注意观察： 体重、肾功能、电解质、 血容量 维持使用：定时进行微调节,慢性心衰的诊断与治疗,拮抗现象与对策：,原因： 有效血容量减少 心衰加重，肾小球滤过率降低 钠重吸收部位重新分布,慢性心衰的诊断与治疗,拮抗现象与对策：,对策： 静脉给药 联合使用不同作用部位的利尿剂 与增加肾血流量的药物并用，如多巴胺,慢性心衰的诊断与治疗,利尿剂治疗的不良反应 a.电解质紊乱，可出现心律失常 并用ACEI或联合应用保钾利尿剂可预防,慢性心衰的诊断与治疗,b.低血压及氮质血症,心衰患者 无液体潴留,可能与低血容量 有关,减少利尿剂剂量,表明心衰恶化,或外周
9、有效灌注减少,b.低血压及氮质血症：,心衰患者持续液体潴留,慢性心衰的诊断与治疗,继续使用利尿剂加正性肌力药及扩 血管药,改善终末脏器血流灌注,ACEI,慢性心衰的诊断与治疗,ACEI作为心衰治疗的基础和 首选药物地位,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,1、作用机制： (1)抑制RAAS(包括循环中的RAAS及组织中的RAAS) (2)作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解,提高缓激 肽水平。,慢性心衰的诊断与治疗,缓激肽降解减少,前列腺素生成,抗增生,长期应用ACEI,尽管循环系统中Ang水平 不能持续抑制，但ACEI仍发挥长期效益。,慢性心衰的诊断与治疗,2、疗效评价：,30多项，约70
10、00多例,临床试验评价了ACEI对心力衰竭的作用： 降低死亡率16%-28% 显著改善心肌梗死后心功能不全患者的 预后,缓解症状，呼吸困难，运动耐量。 改善左室功能，提高LVEF值。 减少利尿剂用量及利尿剂所致的低血钾、 低血钠。 防止和延缓心衰的发生。,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,3、临床应用：,适应症： 所有左室收缩功能不全患者。 EF40%，轻、中、重度CHF。,慢性心衰的诊断与治疗,禁忌症： 威胁生命的不良反应:声带水肿 无尿性肾衰 孕妇可能致胎儿畸形 显著低血压：SBP5.5mmol/L 双侧肾动脉狭窄,慢性心衰的诊断与治疗,ACEI使用方法及注意事项：,从小量开始，
11、逐渐加量，直达目标剂量,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,应用方法：,起始 递增 目标剂量 依那普利 2.5mg Qd 10-20mg Bid 卡托普利 6.25mg Bid 50mg Bid 培哚普利 2mg Qd 4mg Qd 雷米普利 1.25-2.5mg Qd 5mg Bid,3-7天剂量倍增1次,若不能达目标剂量应采用能耐受的最大量，长期应用,开始12周检测肾功能，血钾 治疗前需调整好利尿剂的剂量,慢性心衰的诊断与治疗,避免与非甾体类抗炎药物同时使用 阿司匹林可降低ACEI对心力衰竭病 人的血液动力学作用(Asprine可抑 制激肽介导的前列腺素合成）,慢性心衰的诊断与治疗
12、,慢性心衰的诊断与治疗,注意事项： 防止首剂反应及低血压； 监测肾功能，Bcr增加40mol/L, 或达265.2 mol/L时应停用；,监测血钾； 咳嗽； 有无其它不良反应。,注意事项：,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,受体阻滞剂,慢性心衰的诊断与治疗,心衰治疗概念的转变： 受体阻滞剂的常规应用,从短期血液动力学/药理学措施转为长期生物学效应，即修复性策略。,慢性心衰的诊断与治疗,（一）肾上腺素能信号传递在衰竭心脏的作用 心肌细胞生存在三种肾上腺素能受体:1、2、1 左、右心室1、2比约为70-80/30-20 衰竭心脏1受体下调,2受体不下调,1受体下调 衰竭心脏1：2：12：
13、1：1,慢性心衰的诊断与治疗,体外试验： NE通过1受体产生心肌细胞凋亡，NE刺激心肌细胞肥大和胚胎基因再表达。其中1受体信号传导的致病性明显大于2,1受体是最主要的心脏毒性通路。,以上为应用受体阻滞剂治疗 慢性心衰的根本基础,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,（二）临床常用受体阻滞剂的分类： 1、非选择性1、2受体阻滞剂：普萘洛尔 2、选择性1受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔 3、兼存1、2和1受体的阻滞剂:卡维地洛,慢性心衰的诊断与治疗,美托洛尔 1/2的选择性约75倍 比索洛尔 1/2的选择性约120倍 卡维地洛 1/2的选择性约7倍 1/1的选择性约2-3倍 具有中度血管扩张作
14、用,慢性心衰的诊断与治疗,（三）临床试验结果：,1、已有20个以上随机对照研究，约15000例 心衰患者应用受体阻滞剂,心功能、 级，结果能改善临床情况，死亡危险率下降 35%。,荟萃分析39个应用ACEI的临床试验心衰死亡危险性下降24% 而ACEI并阻滞剂的荟萃分析死亡危险性下降36%,慢性心衰的诊断与治疗,慢性心衰的诊断与治疗,2、治疗3个月可增加EF，治疗4-12个月 心肌重量减轻 3、抗心律失常、抗心肌缺血、降低猝死率,慢性心衰的诊断与治疗,（四）临床应用：,适应症： 慢性收缩性心衰NYHA心功能、级 EF 30%-40% NYHA级待病情稳定后 阻滞剂应在ACEI和利尿剂基础上加用
15、,禁忌症： 支气管痉挛 心动过缓 二度以上ARB 明显液体潴留需大量利尿者,慢性心衰的诊断与治疗,注意事项：,小剂量开始 美托洛尔 1.25mg Qd 比索洛尔 1.25mg Qd 卡维洛尔 3.125mg Bid,2-4 周后 剂量可加倍,慢性心衰的诊断与治疗,体液不足易产生低血压,液体潴留则心衰易恶化； 目标剂量:可根据清醒静率来确定，以60次/分为宜; 减量需缓慢,每2-4天减一次,2周内完成。,慢性心衰的诊断与治疗,选用何种类型的受体阻滞剂,NE对人的1受体的选择为2受体的20 倍，为1受体的10倍。 选择性美托洛尔、比索洛尔及1、2、 1受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性 心衰。,慢性心衰的诊断与治疗,钙拮抗剂,慢性心衰的诊断与治疗,钙拮抗剂在慢性左心衰治疗中的地位,虽然CCB有正性肌力作用,但在临床上效果并不佳。,慢性心衰的诊断与治疗,动作电位时间延长 钙内流也延长,胞浆内钙浓度 升高,损伤心肌舒张功能 及重塑,促进心衰进展,CHF,1、1984年、1985年、1990年度先后有作者作了硝苯地平与硝普钠及硝酸盐制剂对CHF的研究均持否定。 2、地尔硫卓的研究也只是CHF伴Af
