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1、第十四章 抗慢性心功能不全药,掌握强心苷的药理作用、临床应用、毒性反应及其防治 理解其他药物的作用原理及护理须知,慢性心功能不全,概念：充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。,心脏功能,影响心功能因素,慢性心功能不全的治疗原理： 利尿，降低前负荷 强心，改善心功能 扩张血管，降低后负荷,慢性心功能不全的治疗目的,1、改善预后： RAAS抑制药： 受体阻断药： 2、改善生活质量： 利尿药： 强心药： 扩血管药：,ACE抑制药：卡托普利 AT1受体阻断药：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯,普萘洛尔,氢氯噻嗪,地
2、高辛,硝普钠,作用于RAAS系统药 卡托普利,一、ACEI类作用特点：,ACEI类护理须知,1.常见不良反应：干咳 血管神经性水肿 2.用药过程中： 监测血压：开始治疗时可出现低血压 肾功能：血肌酐（265310umol/L）减量使用。 血钾：血钾5.5mmol/L，严密监测，减量使用 血钾6mmol/L，应停用,二、血管紧张素受体拮抗剂 氯沙坦,治疗CHF作用同ACE抑制药 完全阻断Ang的作用 对缓激肽无影响（避免干咳）,血管紧张素受体拮抗剂护理须知,监测血压、肾功能、血钾（同ACEI） 血管神经性消肿患者不可使用,三、醛固酮受体拮抗剂 螺内酯,醛固酮受体拮抗剂护理须知,监测肾功能：血肌酐
3、220umol/L减量使用 血肌酐310umol/L立即停用 监测血钾：血钾5.5mmol/L停药，纠正高血钾 乳腺触痛或增大：将螺内酯换为依普利酮,受体阻断药（美托洛尔）,1、阻断1受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性，P，心脏前后负荷，心肌耗氧量，使CO 2、抑RAAS，扩张血管，水钠潴留，逆转心室重构 3、NA心肌细胞内Ca 2+和自由基心肌损伤和死亡 4、延长左室充盈时间，心肌血流灌注 5、抗心律失常作用，CHF猝死的发生率 6、卡维洛尔阻断受体，后负荷。,受体阻断药护理须知,治疗23月后出现症状改善 个体化治疗，达到最大耐受量，清醒静息心率55次/分，避免突然撤药。 治疗期间，每日测量体重，
4、体液增加加大利尿剂用量，体液减少低血压 禁忌症：支气管哮喘，心动过缓,利尿药,中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、吲达帕胺等） 高效能：呋塞米 低效能：螺内酯,利尿药作用机制,轻度体液潴留，肾功能正常者氢氯噻嗪 明显体液潴留，肾功能受损呋塞米,利尿药护理须知,剂量调整：从小剂量开始，每日体重应减轻0.51.0kg 监测：经常监测K+、Na+、Cl、Mg2+水平,正性肌力药,一、强心苷药,洋地黄毒苷 地高辛 毛花苷-C 毒毛花苷-K,来源于植物,强心苷药药理作用,1. 对心脏作用 （1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）,特点： 加强心肌收缩力； 降低衰竭心脏的心肌耗氧量； 增加衰竭心脏的心输出量。,强心苷药
5、作用机制：抑制Na+-K+-ATP酶,强心苷药药理作用,（2）减慢心率（负性频率作用）间接 心输出量敏化窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经心率,强心苷药药理作用,2. 利尿作用 通过正性肌力作用，心排出量，肾血流量利尿。 抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。,强心苷药药理作用,3.对神经系统的作用 兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心率和房室传导。 中毒量引起呕吐。,4. RAAS：降低血浆肾素活性，抑制RAAS形成而保护心脏。,强心苷临床应用,1. 慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）： 对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起CH
6、F疗效较好。,2. 某些心律失常： （1）心房颤动 ：350-600次/分，不规则。,（2）心房扑动：250-300次/分，规则,（3）阵发性室上性心动过速,常用药物,1.速效类：毛花苷-C 首次半量，0.20.4/次，用25%50%葡萄糖20ml缓慢静注 2.中效类：地高辛 维持量疗法：0.1250.25mg，5个半衰期后达稳态,强心苷中毒原因,严重心肌病变、缺氧 低钾、低镁、高钙、酸中毒 肾功能减退,强心苷中毒症状,（1）心脏毒性（各型心律失常）：是CG中毒最严重的反应。 快速型心律失常如室性早搏； 房室传导阻滞； 窦性心动过缓等。,强心苷中毒症状,（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻是CG
7、早期中毒表现。 （3）CNS反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。 视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊是CG中毒的重要标志。,强心苷中毒治疗,（1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药； （2）快速型心律失常，除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗； （3）缓慢型心律失常，可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。 （4）极严重者地高辛抗体Fab片段i.v，能结合并中和地高辛。,强心苷药护理须知,观察患者用药反应：脉搏7080/次，排尿增加，呼吸困难缓解。 安全用药：每次给药前，都应测量脉搏，静注要稀释并控制滴速，期间忌服钙剂。 地高辛：每日早餐后给药一次，切忌补服。 补钾,二、非强心苷正性肌力药,受体激动剂：多巴胺 磷酸二酯酶抑制药：米力农,血管扩张药,1.钙拮抗药 短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米 致CHF恶化，CHF者的病死率 ，不用 长效制剂：氨氯地平 大规模研究仍在进行中 （可能与心肌肥厚、抗白介素等作用有关）,血管扩张药,2.硝酸酯类（释放NO） 3.肼屈嗪、硝普钠（NO） 4.哌唑嗪（阻断1 受体）,血管扩张药药理作用,改善CHF的血流动力学； 扩张静脉 回心血量 ，降低前负荷， 缓解肺淤血症状 扩张动脉 降低外阻，降低后负荷， CO,改善组织缺血,
