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1、第十四章 抗慢性心功能不全药,掌握强心苷的药理作用、临床应用、毒性反应及其防治 理解其他药物的作用原理及护理须知,慢性心功能不全,概念:充血性心力衰竭(慢性心功能不全,CHF)是多种病因所致心脏泵血功能降低,不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。,心脏功能,影响心功能因素,慢性心功能不全的治疗原理: 利尿,降低前负荷 强心,改善心功能 扩张血管,降低后负荷,慢性心功能不全的治疗目的,1、改善预后: RAAS抑制药: 受体阻断药: 2、改善生活质量: 利尿药: 强心药: 扩血管药:,ACE抑制药:卡托普利 AT1受体阻断药:氯沙坦 醛固酮拮抗药:螺内酯,普萘洛尔,氢氯噻嗪,地
2、高辛,硝普钠,作用于RAAS系统药 卡托普利,一、ACEI类作用特点:,ACEI类护理须知,1.常见不良反应:干咳 血管神经性水肿 2.用药过程中: 监测血压:开始治疗时可出现低血压 肾功能:血肌酐(265310umol/L)减量使用。 血钾:血钾5.5mmol/L,严密监测,减量使用 血钾6mmol/L,应停用,二、血管紧张素受体拮抗剂 氯沙坦,治疗CHF作用同ACE抑制药 完全阻断Ang的作用 对缓激肽无影响(避免干咳),血管紧张素受体拮抗剂护理须知,监测血压、肾功能、血钾(同ACEI) 血管神经性消肿患者不可使用,三、醛固酮受体拮抗剂 螺内酯,醛固酮受体拮抗剂护理须知,监测肾功能:血肌酐
3、220umol/L减量使用 血肌酐310umol/L立即停用 监测血钾:血钾5.5mmol/L停药,纠正高血钾 乳腺触痛或增大:将螺内酯换为依普利酮,受体阻断药(美托洛尔),1、阻断1受体,阻断儿茶酚胺的心脏毒性,P,心脏前后负荷,心肌耗氧量,使CO 2、抑RAAS,扩张血管,水钠潴留,逆转心室重构 3、NA心肌细胞内Ca 2+和自由基心肌损伤和死亡 4、延长左室充盈时间,心肌血流灌注 5、抗心律失常作用,CHF猝死的发生率 6、卡维洛尔阻断受体,后负荷。,受体阻断药护理须知,治疗23月后出现症状改善 个体化治疗,达到最大耐受量,清醒静息心率55次/分,避免突然撤药。 治疗期间,每日测量体重,
4、体液增加加大利尿剂用量,体液减少低血压 禁忌症:支气管哮喘,心动过缓,利尿药,中效能:噻嗪类(氢氯噻嗪、吲达帕胺等) 高效能:呋塞米 低效能:螺内酯,利尿药作用机制,轻度体液潴留,肾功能正常者氢氯噻嗪 明显体液潴留,肾功能受损呋塞米,利尿药护理须知,剂量调整:从小剂量开始,每日体重应减轻0.51.0kg 监测:经常监测K+、Na+、Cl、Mg2+水平,正性肌力药,一、强心苷药,洋地黄毒苷 地高辛 毛花苷-C 毒毛花苷-K,来源于植物,强心苷药药理作用,1. 对心脏作用 (1)加强心肌收缩力(正性肌力作用),特点: 加强心肌收缩力; 降低衰竭心脏的心肌耗氧量; 增加衰竭心脏的心输出量。,强心苷药
5、作用机制:抑制Na+-K+-ATP酶,强心苷药药理作用,(2)减慢心率(负性频率作用)间接 心输出量敏化窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经心率,强心苷药药理作用,2. 利尿作用 通过正性肌力作用,心排出量,肾血流量利尿。 抑制肾小管Na+、K+-ATP酶,抑制肾小管对Na+的重吸收,排Na+利尿。,强心苷药药理作用,3.对神经系统的作用 兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器,减慢心率和房室传导。 中毒量引起呕吐。,4. RAAS:降低血浆肾素活性,抑制RAAS形成而保护心脏。,强心苷临床应用,1. 慢性心功能不全(充血性心力衰竭,CHF): 对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起CH
6、F疗效较好。,2. 某些心律失常: (1)心房颤动 :350-600次/分,不规则。,(2)心房扑动:250-300次/分,规则,(3)阵发性室上性心动过速,常用药物,1.速效类:毛花苷-C 首次半量,0.20.4/次,用25%50%葡萄糖20ml缓慢静注 2.中效类:地高辛 维持量疗法:0.1250.25mg,5个半衰期后达稳态,强心苷中毒原因,严重心肌病变、缺氧 低钾、低镁、高钙、酸中毒 肾功能减退,强心苷中毒症状,(1)心脏毒性(各型心律失常):是CG中毒最严重的反应。 快速型心律失常如室性早搏; 房室传导阻滞; 窦性心动过缓等。,强心苷中毒症状,(2)胃肠道反应:恶心、呕吐、腹泻是CG
7、早期中毒表现。 (3)CNS反应:头痛、失眠、乏力、眩晕。 视觉障碍:黄色、绿色视、视物模糊是CG中毒的重要标志。,强心苷中毒治疗,(1)一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药; (2)快速型心律失常,除补钾外,并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗; (3)缓慢型心律失常,可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。 (4)极严重者地高辛抗体Fab片段i.v,能结合并中和地高辛。,强心苷药护理须知,观察患者用药反应:脉搏7080/次,排尿增加,呼吸困难缓解。 安全用药:每次给药前,都应测量脉搏,静注要稀释并控制滴速,期间忌服钙剂。 地高辛:每日早餐后给药一次,切忌补服。 补钾,二、非强心苷正性肌力药,受体激动剂:多巴胺 磷酸二酯酶抑制药:米力农,血管扩张药,1.钙拮抗药 短效制剂:硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米 致CHF恶化,CHF者的病死率 ,不用 长效制剂:氨氯地平 大规模研究仍在进行中 (可能与心肌肥厚、抗白介素等作用有关),血管扩张药,2.硝酸酯类(释放NO) 3.肼屈嗪、硝普钠(NO) 4.哌唑嗪(阻断1 受体),血管扩张药药理作用,改善CHF的血流动力学; 扩张静脉 回心血量 ,降低前负荷, 缓解肺淤血症状 扩张动脉 降低外阻,降低后负荷, CO,改善组织缺血,