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1、Free Powerpoint Templates,输液治疗护理实践指南与实施细则,解析,护理示教室 金洪燕,输液治疗护理实践指南与实施细则,美国输液护理学会（INS)是全球输液治疗领域具有权威性的学术组织,中华护理学会静脉输液护理专业委员会组织编写，2009年10月出版,静脉治疗委员会于1999年12月在北京成立,先后组织翻译了美国静脉输液护理学会（INS）编写出版的输液治疗护理实践标准 （2002版和2006版）,实践指南,绪论,实施细则,附录,2,4,3,1,主 要 内 容,绪论,P 1-3,循证护理原则，以当前最佳证据为依据，在多学科专家及大、中型医院护理人员的合作下达成共识。,原 则
2、,P 1-3,评估治疗方案 评估患者情况 选择穿刺部位 选择穿刺工具 正确准备穿刺部位 正确应用输液工具 静脉通路的护理、维持及管理,输液治疗的工作内容,实践指南,输液治疗的感染控制和护理安全 输液穿刺工具的种类及应用 输液治疗的维护和管理 输液辅助工具的种类及应用 其他输液治疗的护理,主 要 内 容,1.输液治疗的感染控制和护理安全,证据 导管接口是导致导管内微生物定植的一个重要原因，尤其是较长时间的留置导管。研究表明，导管留置时间超过一周后，由于输液接口导管的相关感染占51% 国内的研究证实，医务人员手上革兰阴性杆菌携带率高达20-30% 导管的接头是发生导管相关性感染的危险因素之一，研究
3、认为导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染率将成倍增加 据文献报道，溶液放置3-5h，细菌可呈对数生长，因此注射药液应现用现配,P 4-5,1.输液治疗的感染控制和护理安全,推荐意见 输液的所有附加装置应使用螺口连接（A) 使用手套不能代替洗手（A) 消毒后的输液穿刺部位不要用手再进行触诊，除非进行再消毒（A） 当留置的导管不再需要时，应考虑尽快拔除（A) 消毒剂自然风干后再行穿刺（B） 推荐使用洗必泰溶液作为首选皮肤消毒剂，也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%酒精。（对于年龄小于2个月的婴儿不建议使用洗必泰）（A),2.输液穿刺工具的种类及应用 头皮钢针,证据 目前，在很
4、多国家头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本。 使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加。,P 16-17,推荐 头皮钢针可用于患者单次采取血标本（C） 避免使用下肢血管进行穿刺（A） 根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操 作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予 短期（72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加,P 17-19,2.输液穿刺工具的种类及应用 外周静脉导管,推荐 成人应用上肢的背侧和桡侧进行置管，避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。如临时使用，应尽早拔除（A) 成人外周短导管保留时间72-96小时（A） 成人外周中长导管保留时
5、间7-49d；不要为了预防感染而常规更换导管（B) 因透明敷料便于直接观察，应选择透明敷料覆盖穿刺部位。如穿刺部位有渗血或渗液时用纱布敷料覆盖（B） 接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，有可能存在瘘管和其他禁忌症，在他们的上肢放置导管前要咨询医师，并依据医嘱执行（C),2.输液穿刺工具的种类及应用 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管,证据 PICC常规选择肘窝部位，适于放置PICC的静脉是：头静脉、贵要静脉、肘正中静脉。新生儿和儿童还可选择头、颈部和下肢的静脉，尽量避免在接受乳房手术和（或）腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢置管。 有研究报道，PICC导管尖端位置放置正确的为44%-99
6、%,位置不正确可引起心律失常、血栓形成、静脉炎、心脏穿孔，进入右心房可导致死亡。,P 21-24,2.输液穿刺工具的种类及应用 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管,推荐 PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行（A） 导管尖端置于上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处（A） 成人使用生理盐水，24h容量不超过30ml；新生儿和小儿不应使用含防腐剂成分的生理盐水（B） PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸（A）,2.输液穿刺工具的种类及应用 中心静脉导管,证据 颈内静脉穿刺虽然发生导管位置不正确情况较少，但易造成动脉损伤 锁骨下静脉置管比股静脉置管
7、发生感染少 中心静脉导管的固定方法主要为缝合 中心静脉导管尖端应放于上腔静脉的下1/3到右心房的连接处,P 26-28,2.输液穿刺工具的种类及应用 中心静脉导管,推荐 中心静脉置管应由经专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行（A） 根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管（B） 对于透析患者，如果短期的通路预期可能延长（如3个星期），应选用带鞘的中心静脉导管（B） 中心静脉置管时可首选锁骨下静脉（C）,3.输液治疗的维护和管理 敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换,证据 有文献报道，穿刺点透明敷料不需要经常更换，对成人和青少年来说至少每周更换1次敷料，应根据
8、每个患者的具体情况而定（由于新生儿皮肤较脆弱，频繁更换可对皮肤角质层产生损害，因此应遵循“必要时更换”原则） 附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头及过滤器等，所有附加装置应为螺旋口设计，可防止使用过程中连接处脱开,P 37-39,3.输液治疗的维护和管理 敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换,推荐 应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上（A） 对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除（A） 纱布敷料常规每48h更换1次；透明的半透膜敷料每5-7d更换1次（B) 输液器应每隔24h更换1次，如怀疑污染应立即更换（
9、A),3.输液治疗的维护和管理 敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换,输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次，或每4h更换1次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换（B） 更换肝素帽的最佳间隔时间还不确定，建议更换频率与外周静脉留置导管同步，否则每7d更换1次（B),3.输液治疗的维护和管理 冲管、封管,证据 文献报道，使用肝素盐水冲洗导管，可致血小板减少，发生率为0.5%，所以选择冲管、封管液应根据导管的类型、患者的过敏史、输液液体的不同进行,P 44,3.输液治疗的维护和管理 冲管、封管,推荐 肝素的浓度应为不引起系统抗凝，且保持导管通畅
10、的最低浓度（A) 冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍（A) 给药和液体前，应抽回血以确认导管是否通畅（A) 对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天到第14天，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素是否导致血小板减少症（D),3.输液治疗的维护和管理 相关并发症,证据 静脉炎是静脉的炎症，主要有机械性、化学性、感染性以及血栓性静脉炎。 液体渗出和外渗是最常见的外周静脉治疗相关性并发症 空气栓塞 感染 导管栓塞 导管相关的静脉血栓 中心血管通路易位,P 47-51,3.输液治疗的维护和管理 相关并发症,推荐 每天对穿刺部位进行监测，若发现静脉炎表现，应立即拔除（A) 推荐冲管的
11、手法是采用正压脉冲法，以在管腔内形成涡流（B) 导管栓塞用血栓溶解酶溶栓时，应遵医嘱以尿激酶和组织源性纤溶酶为佳（B） 尽量选用能满足治疗需要的最小型号导管，以减少导管对血管内壁的刺激（A） 掌握药物的性能、特点及使用的注意事项，注意输入药物的浓度及速度（A) 向患者宣教保护留置针的方法（B）,4.输液辅助工具的种类及应用,推荐 应在规定的时间内取下臂板，并对患者的末梢循环状态进行评估（C） 不要为了控制感染而常规使用过滤器（A） 输液或输血时，需根据输入药物的不同选择合适的过滤器（A） 为防止患者间的微生物交叉感染，止血带应一人一带（A） 扎止血带的时间不宜过长，以防止出现局部血液循环障碍，
12、扎止血带40120s进行静脉穿刺为最佳的穿刺时间（C）,P 54-59,4.输液辅助工具的种类及应用,婴幼儿及儿童患者输液若需要压力监测和阻塞快速报警时，必须使用流速控制设备（A) 中心输液通道应尽可能使用流速控制设备（C) 鉴于我国医院内药物使用的实际情况，建议在II级生物安全柜内进行有潜在危害的药物配置，至少是细胞毒性药物、致敏性抗生素、免疫制剂等药物的配置（A） 静脉药物配置中心配置人员必须遵守卫生学和无菌技术规程（A),5.其他输液治疗的护理,推荐 避免使用外周静脉输注化疗药（A） 胃肠外营养含有脂质的输液（如三合一溶液）应在24h内输完（B） 对于单独输入的乳剂应于12h输完（C)
13、所有血液和血液制品应在4h内输完（C) 动脉采血一般首选桡动脉，其次选择股动脉（C),P 64,实施细则,第三部分 2011 INS标准主要更新和强调的内容,1.无针输液接头的置换条件 2.冲封管的实践标准 3.血管通路的建立与维护 4.静脉输液相关并发症,1.无针输液接头的置换条件 无针接头,无针接头由于任何原因从原输液装置上移除时；接头松脱；移动接头推注时 从导管里抽取血液培养标本之前 无针接头中有血液或残留物 无针输液接头被污染的时候 更换血管通路装置时,2.冲封管的实践标准,何时冲管 （1）每一次输液之前 （2）每次输液后 何时封管 在输液结束冲管之后，最小剂量要求是管腔内容积的2倍
14、冲封管的金标准-ACL Assess(评估）：判断导管功能是否健全 Clear (冲洗）：避免药物间的相互作用，保持导管功能健 全 Lock (封管）：正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的 Lock=正压、安全、有效的封管,2.冲封管的实践标准,3.血管通路的建立与维护 导管的选择标准,在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置,3.血管通路的建立与维护 穿刺部位选择,患者整体状况 置管部位血管条件 穿刺部位周围情况 预期穿刺部位皮肤的情况 患者意愿等,3.血管通路的建立与维护 导管拔出（外周导管）,患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或疼痛时 如果怀
15、疑存在导管相关性血流感染，应在拔出导管之后考虑对导管进行培养 如果发泡剂药物已渗出，拔管之前应明确治疗措施，同时护士应从导管中抽出残留的药物 无并发症，不常规更换儿童患者的外周静脉短导管,3.血管通路的建立与维护 输注装置置换,连续输注（脂质、血液或血制品除外）的输液装置的更换频率应不超过96个小时/次 基本间歇式输液装置应该每24h更换一次 疑似污染、产品或者系统的完整性受损时，应立即更换 与外周血管通路交替使用，或放置一个新的中心血管通路装置，应更换输液装置 更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附加装置 所有的输液装置都应是螺口连接，以确保安全连接,3.血管通路的建立与维护 敷料的更换,
16、如果敷料的完整性受损或者潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状或体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料 透明的半透膜敷料应每5-7天更换一次 纱布敷料每2天更换一次 每天应透过敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛,4.静脉输液相关并发症 预防感染,使用最大无菌屏障预防措施（口罩、无菌隔离衣等） 使用含葡萄糖酸洗必泰作为皮肤消毒剂 穿刺点的最佳选择 每日检查中心静脉导管等,4.静脉输液相关并发症 手卫生,护士接触患者前后应洗手 处理创伤性装置之前应洗手 从污染的区域到另一位置之前应洗手 操作之前和脱掉手套后应洗手 接触患者紧邻区域中物体后应洗手 戴手套不能替代洗手,附录,附 表,规范使用医疗锐器评价表 胃肠外营养液配置操作评价表 输液辅助器具清洁与消毒评价表 PICC穿刺操作评价表 PICC穿刺记录表 PICC护理记录表 PICC效果评价表 输液港穿刺操作评价表 动脉置管穿刺操作评价表 封管护理步骤表 导管阻塞处理程序 清除导管堵塞药物及相关信息表 导管堵塞原因及护理干预措施表 采血、
