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1、营养支持在急诊科中的应用,山东省立医院 急救中心 谭辉,临床营养其实很简单，就是“吃饭”。 问题： 作为正常人，我们每天的“吃饭”都非常正确吗？ 答案：并不容易，否则就不会出现那么多“富贵病” 问问题：作为医生，我们每天给病人的“饭”-临床营养都非常正确吗？ 答案：,内容,营养不良的定义与营养风险评估 营养不良的现状及后果 营养支持 肠外营养 肠内营养,营养不良的定义 与 营养风险评估,营养风险与筛查,营养风险:由于营养问题导致并发症的风险 营养风险筛查:筛查的目的是发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善 美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA 欧洲ESPEN指
2、南推荐营养风险评分NRS2002,Council of Europe Committee of Ministers 2003,定义：什么是营养风险 ？,“营养风险”是与“患者结局有关”的风险 以患者是否受益（结局）为终点 Nutrition Risk is the risk which related with patients outcome 不是“营养不良的风险” （“营养不良” 不是 “结局”） 发生率高于营养不良(不足)发生率：含疾病（手术）评分 患者是否受益？ 通过”结局”是否改善来表达 ”结局”： 并发症发生率 住院时间(如：手术后住院时间) 药物经济学(如：并发症减少、费用降低)
3、 生活质量(双盲) 生存率、死亡率,营养不良程度,体重变化,The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,体质指数,BMI=体重(kg)/身高2(m 2 ),NRS2002的评分方法,评分3分，被认为有营养风险存在,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,NRS2002评分结果判定,总分3 (或胸水、腹水、水肿且ALB900mosm/L,优点：可长期使用,缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染,PN应1224h匀速持续滴注,PN输注途径,对胃肠道仅能接受部分营养物质的病人，可采用PN+EN的联合营养支持的方
4、式，谁主谁次应根据病人全身情况以及胃肠道功能来确定。对于不能接受EN者，如不及时给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。,危重病人往往存在免疫功能低下、重要脏器功能异常等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加增强免疫力及改善重要脏器功能的特殊营养物质，则可以明显改善病人的预后。,特殊营养物质,目前公认且比较常用的特殊营养物质大致包括以下几类 谷氨酰胺 -3脂肪酸 生长激素,谷氨酰胺,体内最丰富的游离氨基酸，在细胞外液中占游离氨基酸的 25%，在细胞内液中占游离氨基酸的 60%，在细胞膜的跨膜梯度很高，约为 34:1 (内:外)，很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中
5、，主要存在于骨骼肌中。谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质。应激状态下，谷氨酰胺消耗913g/day，需补充谷氨酰胺12g/day，机体保持足够的谷氨酰胺可以： 维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位 维持肠道的生理功能(分泌和吸收) 促进氮平衡与蛋白质合成 调节免疫功能,-3脂肪酸的主要生物性优势,增加细胞膜的稳定性,调节受体的表达和功能,免疫调节、抑制肿瘤生长,杀菌及抗炎作用,调节内脏血流，改善微循环,抗血栓形成/抗动脉粥样硬化,-3脂肪酸,rhGH改变了基础代谢途径，在外源性、内源性营养底物之间产生了新的平衡，这单靠营养支持本身是达不到的。因此，补充外源性rhGH对
6、危重病人应该是有利的。,生长激素,导管相关性并发症（感染性和非感染性）,导管置入坚持严格的无菌原则,穿刺部位要每天消毒并更换无菌纱布,观察导管是否通畅，尽量减少管路上的接头,PN输完后，用盐水冲洗管道,导管1520d更换一次,PN的并发症防治,如发生下列情况应立即拔除导管,拔除后的导管应当作细菌培养,感染,穿刺侧肢体静脉血栓形成或出血,导管破裂,反复的心律失常，估计与导管刺激有关,导管脱出,PN的并发症防治,血糖增高,高血糖是影响病人预后的独立因素。严格血糖控制可有效降低病人的病死率，任何形式的营养支持均应包括强化胰岛素治疗。目标血糖控制范围:110mg150mg/dl(6.18.3mmol/
7、L)。 注意输注葡萄糖的速度和量 5mg/(kg.min)；成人5mg/(kg.d)。 改变能源结构，适当增加脂肪的含量 合理补充外源性胰岛素，并根据检查结果随时调整 保持水电酸碱平衡,PN的并发症防治,深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置,一般监测,PN的监测,注意病人的营养状况，及时调整营养量,严格记出入量,维持均匀的输注速度，最好用输液泵,注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化,特殊监测,TPN应用3d内，每天查血生化、肝肾功、及血、尿、便常规，病情稳定后隔1或2d检查1次，逐步过度到每周检查12次,TPN应用5d内，每天查血糖46次，并针对检查结果适当调整胰岛素用量，血糖稳定后适当减少
8、测血糖次数,PN的监测,肠内营养（EN）,在新的基础上重新认识 “肠道”,Gut: The central organ of stress. 肠道：应激的中心脏器 Special Nutrition for the gut. 肠道：特殊营养需要,Wilmore DW, et al. Surgery 1988; 104: 917,Rombeau JL, et al. JJPEN 1997; 12: 2,重症病人的胃肠道改变,消化液分泌 粘膜萎缩,微生物种群改变 细菌过度生长,低灌注 细菌移位 感染/ MOF,应激/ 废用 饥饿, 能量来源缺乏, 通透性 / 屏障功能丧失,肠内营养的优点,更符合人
9、体的生理 更少的临床并发症 更经济的医疗花费 更安全方便的营养,维持胃肠道结构与功能的 完整性，保护肠粘膜屏障。,避免了肠外营养容易引起 的淤胆、肝脏损害、各种 代谢紊乱、导管败血症。,早期实施EN对预后影响,入院24-48h实施EN 能改善营养摄取 EEN降低危重病人死亡率 降低感染发生率,改善预后应补充多少目标剂量,一般而言，达到供给机体总热量、氮量的36-50%才能发挥作用 早期拟以建立肠道喂养形式即可,营养制剂选择,大分子聚合物肠内营养配方 完整蛋白质、脂肪、碳水化合物 适用于完整胃或胃肠功能者 预消化肠内营养配方 含有一种或以上部分消化小分子营养素 适用于消化功能较差、吸收功能良好,
10、经肠营养用膳食选择标准,病人年龄 1年 婴儿或成人配方 胃肠道功能 正常 整蛋白为氮源的膳食 中等低下 肽类 结晶氨基酸为氮源的配方,重症病人的营养量（建议）,早期（应激期 2w） 30-35kcal/kg/d NPC:N=150;1 800ml，延缓喂养,肠内营养的护理原则 -常规护理,监测患者的液体进出量 定期测定电解质、血糖、肝功能等 评定病人的营养情况 口腔护理,再饲综合症,急于纠正营养不良,短时间给予大量营养物质,后果：严重腹通、腹胀 营养素代谢异常，低磷血症 心肺功能异常 感觉异常 葡萄糖耐量降低 高血氨等精神、神经症状,联合ENPN 是最佳选择,对胃肠道的营养效应 降低细菌移位的风险 保证营养素的完全供应 加速向完全肠内营养的转变,小 结,先确定营养目标比确定营养途径更重要 如肠道有功能，应经肠道给予尽可能多的热卡 EN制剂的应用：疾病专用型 如EN 供应不足/有禁忌症，应使用补充性或完全性PN EN 和 PN是互补的,而不是对立的,谢谢,
