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1、透光直视旋切术治疗下肢静脉曲张 816例临床经验总结,川北医学院附属医院血管外科 陈 开 郑江华 武 国 朱彦彬 戴 毅,下肢静脉曲张是常见病、多发病，全国约有1亿患者，在血管外科中占90以上。 下肢静脉曲张的治疗方法： 非手术治疗：适用于各种原因无法接受手 术治疗的患者。 方法有：支持疗法 弹力绑带、弹力袜 药物治疗 迈之灵、爱脉朗、消脱 止。,手术治疗：有多种方法，主要有以下几种。 局部剥脱术 复发率约50。 大隐静脉曲张高位结扎术 复发率约3040。 大隐静脉分段结扎曲张静脉剥脱术 大隐静脉高位结扎曲张静脉剥脱术 某些地区或医院仍在进行的手术，复发率约20。 大隐静脉高位结扎剥脱术 复发
2、率约510。,近10年微创技术下肢静脉曲张的主要方法 静脉腔内激光闭合术（endovenous laser treatment,EVLT） 静脉腔内射频消融闭合术（radiofrequency endovenous occlusion, VNUS Closure system） 主要针对大隐静脉主干，临床分级（CEAP）2级以内，直径分别小于8mm和10mm。,其他微创技术： 硬化剂注射治疗 曲张静脉团块的皮下连续缝扎 电凝治疗,透光直视旋切术 （transilluminated powered phlebectomy, TIPP ）是近几年在国内开展并推广的一项新型微创技术。2002年12月
3、2010年11月我院采用该术式共治疗下肢静脉曲张816例（1047条肢体），效果良好，现报道如下。 ,一.临床资料与方法 1. 一般资料 本组共816例（1047条肢体），男421例，女395例。年龄2280岁，平均53.9岁。病程140年，平均12.3年。,1047条肢体中伴： 小腿皮肤色素沉着472条 慢性静脉溃疡169条 皮肤湿疹样改变133条 小腿蜂窝组织炎48条 曲张静脉破裂出血16条,病例选择标准：全组患者均有明确的下肢浅静脉曲张，无明显下肢肿胀病史，术前予以彩色多普勒超声检查或行下肢深静脉顺行造影，证实深静脉通畅。,2 . 方法 手术采用美国Smith Nephew（施乐辉）公司
4、的TriVex 系统，主要由TriVex旋切刨刀和带灌注的冷光源组成。,术前通过视诊和触诊准确地绘出曲张静脉的轮廓。病情较重者于曲张静脉旁沿其走行点状绘制虚线。,病人术前照片,术前,术前,采用硬膜外麻醉或腰麻，首先按传统方法行大隐静脉高位结扎和剥脱，然后行TIPP手术。,具体步骤： （1）采用仰卧位，患肢抬高300，关闭手术室无影灯。 （2）切口设计：通常在曲张静脉的近、远端各切一小口（约23 mm），分别插入旋切刀头和冷光源，切口可交替使用。,（3）充盈麻醉：将TriVex带灌注的冷光源通过小腿部头端小切口插入曲张静脉下方约34 mm，注入麻醉肿胀液以显现曲张静脉的范围和轮廓。 （4）Tri
5、Vex刨刀切除：通过小腿另一切口插入旋切刀头，将曲张静脉碎解后吸出 。,（5）再次充盈麻醉：曲张静脉旋切吸出后 ，以麻醉肿胀液彻底冲洗创腔，用创可贴封闭切口，以弹力绑带包扎患肢，维持4872 小时。,术中透照系统对曲张静脉的显影,术中照片：在透照指示下用刨刀对曲张静脉进行刨吸切除,手术即将完毕时的照片,二结 果 每条肢体进行透光旋切时间为645分钟，平均21分钟。手术切口211个，平均4.9个。术后卧床13 天，住院315 天，平均6.3天。,本组病例（1047条肢体）术后出现： 小腿蜂窝组织炎10条（0.96） ，其中2条感染、化脓。 下肢深静脉血栓形成1条（0.10）。 肢体局部血肿96条
6、（9.17）。,816例病人中有744例（945条肢体）获得随访，随访率91.18。术后随访3月6年，平均12.6个月。,随访结果： 154条肢体溃疡术后13月内溃疡愈合。 430条肢体皮肤色素沉着术后减轻。 124条小腿皮肤湿疹，85条好转，39条痊愈。 7条肢体于术后见小腿浅静脉少量复发，复 发率为0.74。,术后3天,术后3天,术后12天,术后12天,三讨 论 1996年TIPP技术问世，由于其特有的优势已经在世界范围内普遍使用。 国内复旦大学中山医院首先开展并推广此项新技术。该手术适应证广，适用于深静脉通畅的全部浅静脉曲张病例。,开展该手术8年，总结其优点如下： （1） TIPP术是在
7、直视下将曲张静脉完全切除，手术彻底，不易遗漏，复发率低。 （2）切口少而小，小腿部切口仅23 mm，无需缝合，具有美容效果。对女性局限性肢体静脉曲张有独特的优点。 （3）手术时间短，一般单侧肢体仅需4050 分钟。,（4）创伤小，术后恢复快，3天即可出院。 （5）适应证广，适用于不同类型的曲张静脉以及曾接受过注射治疗的曲张静脉。 （6）避免在皮肤病变（如溃疡、湿疹等）区域作切口，可减少术后切口不愈或感染的机会。 （7）通过对慢性溃疡基底部和周边曲张静脉的彻底切除，可加速溃疡愈合 。,本组中有96条肢体术后发生程度不同的皮下血肿，经反复挤压及加压包扎后，12周内血肿消退，这些多为早期病例或病情较
8、重患者。通过TIPP术毕反复冲洗创腔、彻底挤压和加压包扎，发生率大为降低。,154条肢体溃疡术后愈合，笔者认为可能与溃疡周边和基底部的曲张静脉（包括交通支静脉）被完全切除后，解决了静脉瘀血有关。Elias 和Frasier也强调了TIPP术在慢性静脉溃疡治疗中的作用。,TIPP术也存在以下缺点： （1）需要特有的设备，价格较贵，不利于基层医院开展； （2）术中出血较多； （3）术后血肿形成、皮肤感觉异常等并发症的发生率较高； （4）病人的经济负担增加。,在TIPP术中应注意以下几点： （1）术中注入麻醉肿胀液后曲张静脉会迅速变细，而术前沿曲张静脉走行绘制虚线，有利于术中准确定位、避免遗漏，同时
9、可减少因反复操作而带来的创伤。,（2）为促使慢性溃疡愈合，其基底部和周边的曲张静脉（包括交通支静脉）应彻底旋切干净，然后再行溃疡清创。 （3）手术时绷紧皮肤，以增加表皮和皮下组织的张力，可避免刨刀切破皮肤。,（4）对病变较轻者，宜采用转速为1100 r/min的“正转”或“反转”模式，较重者宜采用“摆动”模式。 （5）手术结束前应以麻醉肿胀液反复冲洗创腔，直至冲出液体颜色相对较浅后再予以加压包扎，这样可将术后瘀斑和皮下血肿降到最低程度。,通过对本组患者的观察，笔者认为TIPP 术是治疗下肢浅静脉曲张较理想且安全的术式，曲张静脉越明显（呈团块状）及伴有慢性静脉溃疡者 ，越适宜本术式。,谢 谢！,
