《《老年房颤抗凝治疗》-精选课件（公开PPT）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《老年房颤抗凝治疗》-精选课件（公开PPT）（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、老年科病例讨论,305病区 2012-06,病史介绍,女性，82岁，住院号4064312 高血压病2级（极高危组）10余年，现予“安博维150mg/日、倍他乐克片12.5mg/日”降压，血压90-120/50-70mmHg。 2型糖尿病史30余年，现予“来得时21u/晚、诺和锐14u/早，12u/中，12u/晚”皮下注射控制血糖，血糖波动大，病情平稳时血糖6-12mmol/L，病情变化时血糖20-30mmol/L。,病史介绍,持续性心房纤颤病史3年，间断服用“华法林”。 2011年5月脑外伤致硬脑膜外血肿、蛛网膜下腔出血，停服“华法林”，今年1月重新开始服用，每日1.5mg，INR 1.5左右
2、。 2011年8月因头昏、肢体乏力行头颅CT发现脑梗塞。 有陈旧性肺结核病史,4月2日至5月09日情况,4月2日至4月28日病情平稳，继续予降压降糖及华法林抗凝治疗（剂量不详），每日鼻饲能全力1000ml等治疗，血糖血压均平稳。 4月29日出现轻咳，痰量增多，每日1-2口黄痰，高热，体温39，血糖20-30mmol/L，胰岛素注射部位腹部皮肤可见瘀斑，查血常规未见异常，留取痰标本，凝血三项中INR 3.55，胸部CT示两肺炎症伴新发两侧胸腔积液，右肺尖陈旧性结核。,入院前治疗情况,4月29日，加用“新克君”抗感染，“华法林”减量，继续每日1000ml鼻饲能全力。 5月5日未见好转，血常规见N
3、84.9%，予“新克君+阿奇霉素”抗感染。 5月7日可见痰中带血，注射部位皮肤瘀斑加重，痰培养回报示铜绿假单胞菌3+，真菌培养阴性，血钠176mmol/L，血BNP正常，改用“舒普深+阿奇霉素”抗感染，停用氯化钠液体，鼻饲温水。 5月9日血钠169mmol/L，心室率120次/分左右，左贵要静脉抽血后出现大范围硬肿胀，皮肤瘀斑。左眼球结膜出血，停用华法林。,入院时情况,精神萎靡，间断昏睡，查体不合作， T 39.3，P 153次/分，R 24次/分，BP 112/54mmHg 两肺呼吸音粗，可闻及肺底背部少许湿罗音，心率156次/分，房颤律，双下肢足背明显凹陷性水肿，左上肢肘关节周围软组织肿胀
4、，大片瘀斑，腹部皮肤可见多处瘀斑。 凝血酶原时间88.7秒，INR7.11，,入院后处理,vitK1 10mg/日，静脉滴注，连用3天 复查凝血三项INR 1.55,问题,老年房颤患者抗凝利弊评估 如何评估及监测出血风险 华法林出血的急救,房颤病人出血风险评估和管理（EHJ 2012 33,147-149）,在决定口服抗凝之前，应该仔细评估中风和出血风险。 为什么？ 尽管对于存在中风风险的房颤病人口服抗凝治疗（OAC）有明显的纯临床获益，大出血特别是颅内出血可能是毁灭性的。,房颤人群抗凝共识,未抗凝治疗的房颤病人，血栓栓塞发生率明显（5-8倍）高于出血发生率。因此，多数房颤病人包括大多数出血高
5、风险病人需要进行抗凝治疗。 使用阿司匹林的出血风险应该认为与使用维生素K拮抗剂（VKA）的出血风险相似，特别是在老年患者。 大多数CHA2DS2-VASc评分（表）高的病人，即使他们的出血风险很高，也能够从口服抗凝药物治疗中获益。只有在中风风险相对低而出血风险及其高的少数病人，才可能需要考虑不给口服抗凝治疗。 推荐在普通房颤人群中进行出血的（长期）风险评估。 在特殊的房颤人群（即消融后、左房耳封闭术后、PCI/急性冠脉综合征后等），出血风险评估是总体治疗的一部分，需要平衡出血和血栓栓塞并发症的风险。 HAS-BLED评分应该考虑作为评估出血风险的计算方法，分数3分提示“出血高风险”，在开始抗栓
6、治疗（不论是口服抗凝药还是口服抗血小板药）后需要谨慎并定期检查。,急性冠脉综合征和/或需要PCI治疗患者的抗凝治疗,ACS和支架治疗后推荐使用阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗。不用VKA治疗，死亡率和MACEs增加，但出血发生率在VKA治疗和不治疗组无显著差异。三重治疗（VKA、阿司匹林、氯吡格雷）30天内大出血发生率在2.6-4.6%，12个月增加到7.4-10.3%。因此，三重治疗在短期（4周）和出血风险低的情况下，风险-获益比是可以接受的。 ESC推荐避免使用药物洗脱支架并短期使用三重治疗，长期治疗需要使用VKA加一种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）。对于稳定的血管疾病（即无急性缺血事
7、件或者去年进行过PCI），应该使用VKA单药治疗，不应该同时使用抗血小板药物。发表的数据支持使用VKA对冠心病进行二级预防，VKA至少与阿司匹林一样有效。,围消融期抗凝共识,在消融手术前至少4周开始口服抗凝治疗（如华法令，调整INR至2-3）. 在多数情况下，在整个消融术中，能继续使用口服抗凝治疗。 计划过渡治疗（bridging strategy）时，在消融术前停用维生素K拮抗剂2-5天，并开始使用肝素（LMWH或者UFH）直至消融术的前一天。 围术期抗凝：在植入鞘管和穿刺房间隔后，给予静脉肝素（经验负荷量5000-10000U或者50-100U/kg），随后以1000-1500 U/h持续
8、输注，保持ACT至少超过300s（30-45min测定1次）。术后停止使用静脉肝素，ACT160s，用鱼精蛋白中和。手术当天恢复使用口服抗凝治疗。 消融后持续使用华法令至少12周。CHA2DS2-VASc2的患者应该使用更长时间。,ICD或者起搏植入围术期抗凝共识,维持使用口服抗凝药可能与使用肝素输注的过渡治疗一样安全，应该能使住院天数显著减少。 在某些情况下，术前应该中断可能治疗，用肝素代替。 在抗凝（口服抗凝药或者肝素输注的过渡治疗）或者抗血小板治疗的同时，必须进行ICD或者起搏植入时，应由经验丰富的术者进行手术，囊袋区应该充分止血。,老年房颤华法林治疗出血风险预防,用药前识别出血高危患者
9、 慎重选择高龄患者的INR范围 华法林用药早期严密监测 抗栓药物长期联合应用的原则 基因型测定与计算机推算剂量 注意药物相互作用,CHA2DS2-VASc分数,C充血性心衰* 1分 H高血压 1分 A年龄75岁 2分 D糖尿病 1分 S中风/TIA/血栓栓塞 2分 V血管疾病（陈旧性心肌梗死、周围动脉疾病或者主动脉斑块） 1分 A年龄（65-74岁） 1分 Sc性别(即女性) 1分 总分 9分 （充血性心衰：中重度收缩性左室功能不全，定义为LVEF小于等于40%）。,HAS-BLED评分,H 高血压 1分 A 肝肾功能异常（每个1分）1或2分 S中风 1分 B出血倾向（出血史）或易感性 ble
10、eding tendency or predispositon 1分 L 华法令抗凝时INR不稳定labile INR(if on warfarin) 1分 E高龄（大于65岁）elderly 1分 D同时服用药物或饮酒（每个1分）drug or alcohol1或 2分 总分 9分 =3分为出血高危,RIETE出血风险评分,近期大出血 2分 肌酐=110umol/L 1.5分 贫血（Hb男=75岁 1.0分 总计分值与出血率（100例治疗3月）分别为：0分-0.3%，1-4分-2.6%，4分-7.3%,ACCP-9 10大建议,CHADS2评分是确定房颤患者抗栓治疗策略的主要依据 CHADS
11、2评分：0分无需抗凝，1分口服抗凝，不适宜者可联合应用阿司匹林+氯吡格雷。若无禁忌，所有=2分者均应接受口服抗凝，不适宜者，可联合应用阿司匹林+氯吡格雷。 对于适于华法林抗凝治疗而无出血高危因素者，应首先用华法林10mg/d治疗2天，然后根据INR检测结果调整剂量 伴稳定性心绞痛（近1年未发生ACS）的房颤患者，单独应用华法林,CHADS2评分=2分的房颤患者植入金属裸支架1个月内、植入药物洗脱支架3-6月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后华法林联合阿司匹林或氯吡格雷二联治疗，1年后单用华法林。CHADS2评分0-1分者，支架植入术后1年内用阿司匹林+氯吡格雷二联治疗,1年后
12、参照稳定性冠心病伴房颤患者抗凝治疗 伴房颤的急性冠脉综合征患者，未进行支架植入术且CHADS2评分=1分，建议使用华法林+任一种抗血小板药物治疗1年，1年后病情稳定参照稳定性冠心病合并房颤者,房扑或阵发房颤抗凝治疗原则同持续性房颤 房颤持续时间48小时的患者行心脏复律治疗前需至少接受3周充分抗凝治疗，复律后需接受约4周抗凝治疗 正在接受华法林治疗的房颤患者在行外科手术治疗前需暂时停药，并启用肝素过渡性治疗，若非急诊手术，一般需术前5天停药，若术中止血充分，应于术后12-24小时恢复华法林治疗。 具有心源性卒中或短暂性脑缺血发作病史的房颤患者，应接受口服抗凝治疗，不适宜口服抗凝者应阿司匹林+氯吡
13、格雷联合治疗。急性卒中患者应在病情发作1-2周后开始抗凝治疗,华法林的药理机制,华法林酮苄香豆素。 化学结构与维生素K相似，可能通过竞争性拮抗维生素K，妨碍维生素K的利用，影响肝脏合成凝血酶原，进而抑制凝血过程。 香豆素类极易受血浆蛋白质结合部位置换作用的影响，如有某种药物与其竞争血浆蛋白质结合部位，则能明显增加其有活性的游离型药物浓度。,华法林致出血的处理,立即停药。 维生素K对香豆素类过量引起的出血有特效。轻者给予维生素K448 mg/次，每日3次口服；重者用维生素K12040 mg，稀释后缓慢静脉注射，速度不超过5mg/m1n。或静脉滴注，每日23次，直至凝血酶原时间恢复。 必要时可反复
14、输新鲜血。,ACCP-9对INR超标的建议,INR 4.5-10，停华法林，待INR正常后再从小剂量开始 INR10，口服vitK1 严重出血，必须凝血酶原复合物替代，同时缓慢静滴vitk1。,入院后患者病情变化,血常规示白细胞9.6*109/L，中性粒87.7%，血红蛋白68g/L， 予“美平”抗感染，冰枕物理降温，每小时鼻饲温水100ml，“西地兰0.2mg”静注控制心室率，行生命体征监测。 14:00血压75/40mmHg，心率150次/分，体温39.3， “地塞米松5mg”静注，补液，葡萄糖液，羟乙基淀粉500ml，白蛋白10g，多巴胺18mg/h泵入，,24小时出入量不详，主要包括鼻
15、饲1000ml能全力，鼻饲温水400ml左右，静脉输液1700ml， 每日体温在37-39.6间，体温增高时予退热剂， 5月8日前，予利尿剂静注后24小时尿量1500ml左右。9日尿量明显减少，24小时仅600ml。,低血容量性休克临床表现,1.头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷； 2.烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷； 3.脉搏细速，血压下降，呼吸急促，发绀 4.尿少，甚至无尿。,低血容量休克诊断依据,1.继发于体内外急性大量失血或体液丢失，或有液体（水）严重摄入不足史； 2.有口渴、兴奋、烦躁不安，进而出现神情淡漠，神志模糊甚至昏迷等； 3.表浅静脉萎陷，肤色苍白至紫绀，呼吸浅快；
16、4.脉搏细速，皮肤湿冷，体温下降； 5.收缩压低于，或高血压者血压下降以上，脉压差在以下，毛细血管充盈时间延长，尿量减少（每小时尿量少于）。 6.中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度。,治疗,1. 首要措施是迅速补充血容量，因而短期内快速输入生理盐水、右旋糖酐、全血或血浆、白蛋白以维持有效循环血量； 2.在补充血容量的同时给予止血药物并迅速止血或防止继续失液； 3.补足血容量后血压仍低时可使用升压药物如多巴胺； 4.药物止血或纠正失液无效时应在补充血容量的同时尽快手术治疗； 5.补充电解质、维生素。,补液,补充血容量 根据失血量，及时增加静脉回流。静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，45分钟内输入，若病人血压回复正常，并能继续维持时，表明失血量较小且已不再继续出血。若病人的血细
