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1、核心制度培训（一）,十四项核心制度,首诊负责制 查房制度 疑难危重病例讨论制度 死亡病例讨论制度 术前病例讨论制度 危重患者抢救制度 手术分级管理制度,会诊制度 查对制度 值班、交接班制度 分级护理制度 新技术准入及管理制度 病历书写基本规范与管理制度 医患沟通制度,一 首诊负责制,一、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，负责患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。对诊断明确的患者应进行合理的诊疗；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室会诊。,一 首诊负责制,三、
2、对急、危重患者，首诊医师应积极实施抢救。如为非本人从事专业的疾病或多科疾病，应请相关科室会诊或报告医务科（正常工作日）、总值班（节假日）组织会诊。危重患者如需检查和住院，首诊医师应陪同或安排医护人员陪同护送。,一 首诊负责制,四、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时记录在病历中。需收入院者应严格执行危重患者协调管理制度。,一 首诊负责制,五、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先救治，后交费，执行我院急诊绿色通道制度。 六、急、危重患者需要转院时，首
3、诊医师须请示科主任，病情允许转院的患者，首诊医师负责协调转院相关事宜，转院前要完成病情记录，送达转诊医院作好交接后方可离开。,一 首诊负责制,七、首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。 八、首诊医师下班前，应与接班医师交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 九、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、其他当事人和科室的责任。,二 查房制度,一、查房前下级医师应准备好病历、辅助检查报告单、X线片及相关检查器械等。 二、查房站位：查房医师在患者右侧，其他医师站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师右侧，其他人员围床而立。,二
4、查房制度,三、下级医师汇报病历当前病情提出需要解决的问题。 上级医师询问病史、查体，对病情进行分析、鉴别诊断，确定进一步的检查、治疗意见结合患者进行适当教学审查病历质量。 四、查房次数：住院医师每天至少查房两次（上午、下午各1次），主治医师每天至少查房1次，副主任医师以上人员每周查房12次，科主任每周查房1次。,二 查房制度,五、三级医师查房 1.科主任、副主任以上医师查房:主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请多科会诊；抽查医嘱、医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实
5、习医师对“三基”掌握情况；进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。,二 查房制度,五、三级医师查房 2.主治医师查房：住院医师、进修医师、实习医师和有关人员参加。对分管患者查房，内容包括：了解患者的病情变化；全面体格检查；检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取、指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正错误；听取患者对医护人员的意见。,二 查房制度,五、三级医师查房 3.住院医师查房
6、内容：全部巡查，尤其是危重、疑难、诊断未明确、新入院、术后患者，全面检查病情；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报分管患者情况；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；了解患者饮食情况，征求患者意见。,二 查房制度,六、值班医师查房次数: 中午必须对全科患者巡视一次以上，夜间必须巡视三次以上。对危重患者必须随时观察病情变化，及时处理。 七、节假日查房：各级医师均要查。各科室应安排值班人员。值班医师按时巡视患者，注意观察危重患者，及时与上级医师保持联系。,二 查房制度,八、院领导以及职能部门负责人，应按计划参加
7、各科的查房，检查了解其诊疗服务工作中存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 九、护理查房: 十、查房时手机应关闭或调为静音，不得相互私语，出入病房顺序应根据年资或职称依次而入而出。,三 疑难危重病例讨论制度,一、需要讨论的病例：患者入院三天以上诊断不明、治疗效果欠佳者；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例需要讨论。,三 疑难危重病例讨论制度,二、讨论的病例由各医疗组提出或者科主任指定，科主任主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时申请医务科组织相关专家
8、进行院内疑难危重病例讨论；根据病情需要或应患者家属请求亦可邀请院外专家参加。 三、疑难危重病例分紧急情况和非紧急情况。对紧急的，在半个工作日内或即刻组织讨论；非紧急的，在48小时内组织讨论。,三 疑难危重病例讨论制度,四、讨论时主管医师介绍病情主治医师、副主任医师应分析病情，提出本次讨论的目的及关键的难点、疑点等问题；参加讨论的人员发表意见和建议；最后由主持人进行总结，确定进一步诊疗方案。 五、记录由主管医师记录于病历和疑难危重病例讨论记录本，在病例讨论登记本上登记。主持者审核、签名。 六、每周至少一次疑难危重病例讨论。,四 术前讨论制度,一、需进行讨论的病例：重大、疑难、新开展二级以上（含二
9、级）手术75岁以上患者所有手术。 二、讨论前完善相关检查，必要时请相关科室会诊，评估手术存在的潜在风险，做好术前准备。 三、急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。,四 术前讨论制度,四、 1.二级手术由主治医师（医疗组长）主持，本医疗组医务人员和麻醉医师参加，特殊情况应提交全科讨论。2.三级、四级、新开展手术及75岁以上手术由科主任或由科主任委托副主任医师以上的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加，特殊病例需有医务科参加讨论。,四 术前讨
10、论制度,五、主管医师做好准备工作，并负责汇报病历，提供有关材料，做好讨论记录。 六、术前讨论内容包括：患者术前病情评估、手术风险评估、临床诊断、术前准备情况、手术指征、手术方案、并明确是否需要分次完成、手术中可能出现的风险及防范措施、术后观察、治疗、护理等，最后由主持人总结并确定手术方案、术后观察事项、护理要求等。,四 术前讨论制度,7.重大手术，按照规定填写重大及新开展手术审批报告单报医务科审核批准。 8.讨论记录由主管医师记录于病历和术前讨论记录本，并在病例讨论登记本上登记。讨论主持者须审核、签名。 9.术前讨论记录应在术前72小时内完成。,五 死亡病例讨论制度,一、死亡病例均应讨论，全体
11、医师（需要时请护士长和责任护士）参加，科主任主持，必要时请医务科和分管副院长参加。 二、主管医师介绍病史、诊疗与抢救经过以及死亡原因参加抢救的其他医师补充上级医师做详尽的分析论证。参加讨论人员应对诊疗过程、抢救措施、死亡原因进行详尽分析借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。,五 死亡病例讨论制度,三、记录由主管医师记录于病历和死亡病例讨论记录本，在病例讨论登记本上登记。讨论主持者须审核、签名。 四、死亡病例一般要在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成。,六 危重患者抢救制度,一、危重患者的抢救，一般由科主任、（副）主任医师负责组织并主持。科主任或（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持，
12、但必须及时通知科主任或（副）主任医师或本科听班人员,应尽量安排足够的人员参加抢救。 二、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。,六 危重患者抢救制度,三、执行口头医嘱时护士应复诵一遍，确认无误后方可执行，同时做好记录，医师应及时补开医嘱。 四、抢救过程由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中不能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记。,六 危重患者抢救制度,五、严格执行交接班制度和查对制度，抢救结束后,由专人负责清点抢救药品的空安瓿,经二人核对后方可丢弃。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原
13、处，以备再用。房间进行终末消毒。 六、科主任或主持抢救的医师应及时向患者家属讲明病情及预后，以取得家属的配合。有纠纷隐患的，应及时报医务科、护理部等相关职能部门。,六 危重患者抢救制度,七、特殊患者或需多科室配合抢救的危重患者，应及时报请医务科、护理部和分管院长，由医务科或分管院长领导抢救，并指定抢救主持者。 八、对危重患者不得以任何借口延迟抢救,医护人员明确分工,紧密合作,各司其职。 九、药房、检验、放射、特检科室等辅助科室，应积极配合临床抢救工作，总务后勤科室应保证水、电、气供应等。,七 手术分级管理制度,手术分级管理范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。,七 手术分级管理制度,
14、一、手术分级 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级 1.一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 2.二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 3.三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 4.四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,七 手术分级管理制度,二、手术医师分级 根据卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验对手术医师分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。,七 手术分级管理制度,（一）住院医师 1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。 2高年资住院
15、医师：从事住院医师岗位工作3年以上，获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。,七 手术分级管理制度,（二）主治医师 1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。,七 手术分级管理制度,（三）副主任医师 1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。 2高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 （四）主任医师：受聘主任医师岗位者。,七 手术分级管理制度,三、各级医师手术权限
16、 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 （三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下逐步开展三级手术。 （四）高年资主治医师：可主持三级手术。,七 手术分级管理制度,三、各级医师手术权限 （五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下逐步开展四级手术。 （六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 （七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 （八）对需要技术资格准入的手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须获得相应专项手术的准入资格方能开展相应手术。,七 手术分级管理制度,四、手术审批权限 （一）常规手术 1一级手术：由主治医师以上职称人员签发手术通知单，科主
