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1、妇科急腹症,刘纯梅,妇科急腹症特点,妇科急腹症：以腹痛为主要症状的一组妇科急症。 特点：起病急，发展快，症状重，如诊断处理不及时可危及生命。,常见疾病,异位妊娠 卵巢囊肿蒂扭转 卵巢囊肿破裂（黄体囊肿、巧克力囊肿） 急性盆腔炎,异位妊娠,宫外孕：受精卵着床于子宫体腔以外，输卵管结构异常，受精卵行走异常。 输卵管妊娠 88.5% 卵巢妊娠 4.5% 宫颈妊娠 0.7% 子宫残角妊娠1.5% 子宫角妊娠 4.8% 腹腔妊娠,病因,慢性输卵管炎： 粘膜炎 周围炎管腔不全堵塞受精卵行走不畅 着床宫外孕 输卵管发育不良或功能异常 发育不良：过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏 功能异常： 受雌孕激素调节，如紊
2、乱影响受精卵运行 各种节育措施后：IUD，绝育术后复通 受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，时间过长，受精卵发育增大，着床 其他：肌瘤，卵巢肿物，EM.,病理,输卵管的变化 流产型：壶腹部妊8-12周 蜕膜形成不完全，囊胚与管壁分离，如完全流产出血不多；不全流产反复出血，血肿，失血。 破裂型： 峡部：孕6周绒毛侵蚀肌层及浆膜层破裂，血腹休克 间质部：很少见，后果严重。宫腔部位子宫肌层 较厚，孕4个月。血运丰富，犹如子宫破裂，症状重，短时间内休克。 子宫的变化： 内膜蜕膜反应。胚胎死亡：蜕膜剥离出血 A-S反应。,异位妊娠的腹痛特点,破裂型突发一侧下腹刀割样、撕裂样疼，逐渐发展之下腹和
3、全腹。 流产型一侧下腹隐、胀痛,伴随症状,伴肛门下坠（大便感）可能为腹泻。 伴晕厥与休克：急性失血和腹痛所致，有一过性，又进行性加重，与阴道出血不成比例。 伴停经，一般停经6-8周（间质部4个月），20-30%无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。 伴阴道出血,体征,一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷。 腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻，移动性浊音（+） PV. 后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有漂浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。,辅助检查,尿妊娠试验（+），必要时查血HCG，但不能鉴别宫内或宫外孕 后穹隆穿刺：位置
4、最低，简单可靠。抽出血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。 B超：宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊断。 子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。 血常规：Hb进行性下降。 腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段。,手术治疗,输卵管切除：破裂、流产型，休克得以纠正。间质部妊娠应争取在破裂前手术，应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。 宫外孕的保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者 壶腹部切开取出 伞部挤压出 峡部切除断端吻合术 腹腔镜手术,宫外孕的保守治疗,中药治疗 化疗指征：a. 妊娠囊3cm
5、 b. 未破裂或流产型 c. 无明显内出血 d. -HCG3000u/L 药物：氨甲喋呤，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎死亡.,卵巢囊肿蒂扭转,好发 因素： 瘤蒂长：游离，活动度大 中等大小：约7-10 cm 中心偏的肿瘤 体位改变,病理,蒂：漏斗韧带，固有韧带和输卵管 静脉回流受阻肿瘤充血 肿瘤坏死 血管破裂动脉受阻 破裂 瘤体增大 感染 瘤内出血,卵巢囊肿蒂扭转的腹痛特点,突发一侧下腹剧疼，阵发性加重，与体位改变有关。,伴随症状,伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。 伴腰疼 可能有卵巢肿瘤的病史。,体征,急性痛苦面容，血压正常 腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧，压痛重，反跳痛和肌紧张轻或者
6、无。 PV. 子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间压痛明显。,辅助检查,B超示附件区肿物。,卵巢囊肿蒂扭转的治疗,手术： 确诊后尽快手术，将肿瘤与扭转的瘤蒂一并切除，禁忌先复位，以免栓子脱落发生栓塞。,急性盆腔炎,病因： 产后或流产后感染 宫腔内手术操作后感染：IUD、通液术、造影术、宫腔镜 经期卫生不良 阑尾炎，腹膜炎 慢性盆腔炎急性发作,病理,急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎： 急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿 输卵管周围炎管腔变窄周围粘连、闭塞 输卵管粘膜炎肿胀闭塞积脓 急性盆腔结缔组织炎：局部组织增厚，质软，边界不清 急性盆腔腹膜炎 败血症及脓毒血症,急性盆腔炎的腹痛,两侧下腹或
7、下腹持续性钝痛，逐渐加重。,伴随症状,伴发烧，体温38以上，或低热。 伴脓性白带，有臭味。 伴局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症，后方一直肠刺激症状,体征,发热病容。体温增高，心率快 腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。一般局限于下腹部。 PV 宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛,辅助检查,血象：WBC高，中性粒细胞比例高； 尿妊娠试验（一）； B超：示附件区和宫旁充血，盆腔积液； 宫颈管分泌物培养或者血培养。,急性盆腔炎的治疗,支持治疗：半卧位，给予充分营养及液体，维持水、电解质平衡，少量输血，物理降温，避免不必要的检查 , 以免扩散 选择敏感的抗菌素：兼顾需氧
8、菌与厌氧菌，如青霉素+灭滴灵 中药：清热解毒，凉血化淤,手术治疗指征,经药物治疗无效：凡有脓肿形成，经药物治疗48-72小时，体温持续不降，中毒症状加重或脓肿增大者，应及时手术，以免脓肿破裂 输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：消炎后脓肿不退，局限 脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战，高热，恶心，呕吐。腹胀拒按，或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定 还可经阴道或腹部切开引流排脓,诊断方法及要点,收集病史：腹痛是急腹症的主要表现形式，首先询问有关腹痛的情况。 有无先驱症状 诱发因素 腹痛的部位、性质、程度、进展 伴随症状 月经史 治疗史,实验室检查,化验：血尿常规、血清淀粉酶
9、、血尿HCG、分泌物培养 B超检查 X线检查 诊断性穿刺,体格检查,观察患者的一般情况，神志、呼吸、脉搏、血压、体温、体位、病容。 初步判断患者病情的轻重缓急。对于危重病人，需要先做紧急处理，如是输液、输血、吸氧等，然后再做进一步的检查。 腹部检查：腹部外形、压痛、肌紧张、腹部有无肿块、移动性浊音。 妇科检查,鉴别诊断,异位妊娠、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢巧克力囊肿破裂均属妇科急腹症常见病，有许多临床特性相似,如突发性下腹痛伴恶心呕吐，稍有不慎，易相互误诊或误诊为外科及内科急腹症。,卵巢黄体破裂与 异位妊娠鉴别诊断,对于那些月经周期不规律，如月经周期常延长4050天的卵巢黄体破裂患者极
10、易误诊异位妊娠。 两种病例后穹窿都可抽出不凝血，异位妊娠多有停经史，但有少数患者出现不规则阴道流血，或月经过期数日应引起高度重视； 卵巢黄体破裂的发病时间与月经周期有明显的相关性。月经规律者，卵巢黄体破裂多发生在月经前7-11天，应注意区分。 人血、尿HCG检查有助于鉴别诊断，血HCG准确率高于尿HCG。,巧克力囊肿破裂与异位妊娠鉴别诊断,巧克力囊肿患者一般有继发痛经、伴月经不调，腹部及妇科检查可扪及囊性包块，子宫多有后位固定等症状及特征。若在一定诱因下出现破裂，囊内容物流入盆腹腔可引起突发剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀，类似输卵管妊娠破裂。 人血、尿HCG检查有助于鉴别诊断,异位妊娠与急性
11、胃肠炎鉴别诊断,对症状不典型的病人，如输卵管妊娠流产，病变部位可反复出血，腹痛可反复发作，可不剧烈或逐渐发生。由于内出血对肠道的刺激，肠蠕动增加，病初可出现腹泻或呕吐，容易与胃肠道感染性疾病相混淆，出血量大者可因失血而休克。急性胃肠炎常有明确的致病因素，在进食污染食物后数小时至24小时发病，有上腹部不适、疼痛或剧痛、恶心、呕吐、厌食和腹泻症状，严重者有发热、失水、甚至休克之症状，因此，鉴别诊断并不困难。,卵巢黄体破裂与急性阑尾炎鉴别诊断,右侧的卵巢黄体破裂外科误诊为急性阑尾炎 急性阑尾炎体温升高，腹部检查右侧高位压痛，血红蛋白正常， B超检查子宫附件区无异常回声； 卵巢黄体破裂体温正常，盆腔检查一侧附件区痛，白细胞计数正常或稍高，血红蛋白下降，B超检查一侧附件区低回声。,谢谢,
