肺血栓栓塞症的诊断和治疗进展

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1、肺血栓栓塞症（PTE）的诊断和治疗进展,肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）,指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或 临床综合症的总称。,主要分类,肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism ,PTE) 脂肪栓塞综合症 羊水栓塞 空气栓塞,肺血栓栓塞症（PTE）,PE的常见类型，是临床常见的危重病症,为继冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第3大死因。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是PTE的主要病因，约有7090的PTE的血栓来源于下肢静脉及盆腔静脉。,PTE和/或DVT危险因素,DVT和PTE是同

2、一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式； DVT,PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ,VTE)，危险因素同VTE 。 肺栓塞后如肺组织发生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死,急性DVT和/或PE病人危险因素 ( n=1231例 ),年龄40岁 885% 静脉曲张 58% 肥胖 378% 下肢骨折 37% 有VTE发病史 260% 雌激素治疗 20% 恶性肿瘤 223% 脑卒中 18% 卧床5天 120% 多发性创伤 11% 外科手术 112% 分娩 11% 充血性心力衰竭 82% 心肌梗死 07%,危险因素,主要危险因素 静脉血栓栓塞症病史

3、年龄70岁 恶性肿瘤 肿瘤化疗 瘫痪 重大创伤或下肢创伤 下肢骨科手术 全身麻醉30分钟 肝素诱导的血小板减少症 抗磷脂抗体阳性 次要危险因素 遗传性高凝状态 肥胖 妊娠或产褥期 雌激素治疗 长期制动,多个因素组合将增加静脉血栓栓塞症的风险,ESC2014,Virkows Triad (1847) 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 往往有一个以上因素叠加参与血栓的形成。,静脉血栓形成的三要素：,血液淤滞：中风、长期卧床 血液高凝：肿瘤、风湿、药物 内皮损伤：手术创伤 但有6% 始终找不到易患因素,10,临床表现,症状 呼吸困难（8490%），有窒息感；胸膜性胸痛(4070%)，有时

4、可放射至颈肩部；咯血或血痰(1130%)；咳嗽(53%)；可首发晕厥(1120%)；少数患者早期可有发热。 “胸痛、气急、咯血三联症”不足30%患者,11,临床表现,体征 呼吸急促（20次/分）面色苍白，四肢厥冷，发绀，甚至休克；肺部可有实变体征或干、湿罗音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔积液体征；可有心动过速（100bpm）、奔马率、肺动脉第二心音亢进、右心扩大及心衰表现。,以下情况时，须警惕PTE的发生：,突发的原因不明的呼吸困难，同时伴以下四项之一者： 有一侧或双侧不对称性的下肢肿胀； 呼吸困难与肺部体征不相称， 难以用基础肺部疾病解释； 患者可以平卧；手术后突然出现。 突发的晕厥或休克。

5、突然出现的急性右心室负荷增加,急诊中疑似PE患者的临床特征,ESC2014,急性肺栓塞危险分层的主要指标 无血流动力学改变 休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2014ESC指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、 CT和生物标志物等确定患者危险分层，进而决定下一步诊疗策略。,急性肺栓塞危险分层,ESC20

6、14,怀疑急性PE,休克 / 低血压,高危,非高危,是,否,ESC2014,临床怀疑PE,休克 / 低血压,依照图3流程诊断,依照图4流程诊断,评估临床风险 (PESI / sPESI),中危险度,RV功能(echo or CT)；实验室检测,中高风险,中低风险,低风险,高风险,即刻再灌注,抗凝；监测；考虑补救性再灌注,抗凝；住院,抗凝；若可行即考虑早期出院和家庭治疗,是,否,确认PE,确认PE,考虑对危险度分层,均阳性,一个阳性/均阴性,PESI 3-4级 / sPESI 1,PESI 1-2级 / sPESI = 0,Figure 3,怀疑急性PE，休克/低血压,若可以，立刻进行CT造影,

7、否,是,超声心动图,RV高负荷,否,是,可行CT并且病情稳定,CT,寻找其他导致血流动力不稳的因素,无其他检测/病情不稳定,阳性,阴性,PE-Specific 治疗： 再灌注,寻找其他导致血流动力不稳的因素,ESC2014,临床怀疑PE,休克 / 低血压,依照图3流程诊断,依照图4流程诊断,评估临床风险 (PESI / sPESI),中危险度,RV功能(echo or CT)；实验室检测,中高风险,中低风险,低风险,高风险,即刻再灌注,抗凝；监测；考虑补救性再灌注,抗凝；住院,抗凝；若可行即考虑早期出院和家庭治疗,是,否,确认PE,确认PE,考虑对危险度分层,均阳性,一个阳性/均阴性,PESI

8、 3-4级 / sPESI 1,PESI 1-2级 / sPESI = 0,Figure 4,怀疑急性PE且不伴休克/低血压,评估临床PE概率,临床高概率/PE相似,临床低概率/PE不相似,D-二聚体,阳性,CT,非PE,证实PE,抗凝治疗,不治疗,阴性,CT,非PE,确认PE,抗凝治疗,不治疗/进一步研究,ESC2014,临床怀疑PE,休克 / 低血压,依照图3流程诊断,依照图4流程诊断,评估临床风险 (PESI / sPESI),中危险度,RV功能(echo or CT)；实验室检测,中高风险,中低风险,低风险,高风险,即刻再灌注,抗凝；监测；考虑补救性再灌注,抗凝；住院,抗凝；若可行即考

9、虑早期出院和家庭治疗,是,否,确认PE,确认PE,考虑对危险度分层,均阳性,一个阳性/均阴性,PESI 3-4级 / sPESI 1,PESI 1-2级 / sPESI = 0,患者年龄 80 岁 是+1 癌症病史 是+1 慢性心肺疾病史 是+1 心率 110 bpm 是+1 收缩压=1分），10.9.%,2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞指南采用,简易肺栓塞严重程度指数（ sPESI）,ESC2014,临床怀疑PE,休克 / 低血压,依照图3流程诊断,依照图4流程诊断,评估临床风险 (PESI / sPESI),中危险度,RV功能(echo or CT)；实验室检测,中高风险,中低风

10、险,低风险,高风险,即刻再灌注,抗凝；监测；考虑补救性再灌注,抗凝；住院,抗凝；若可行即考虑早期出院和家庭治疗,是,否,确认PE,确认PE,考虑对危险度分层,均阳性,一个阳性/均阴性,PESI III-IV / sPESI 1,PESI I-II / sPESI = 0,实验室检查,一般项目 ：白细胞升高，血沉增快，LDH、CPK、AST均可升高，FDP升高，D-二聚体升高 动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，部分血气正常 心肌损伤标记物：BNP(75-100pg/ml),pro-BNP 600pg/ml、 TnI、TnT,血浆D2-聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。 敏感性

11、90%左右，特异性40%。(阴性预测价值大) 溶栓过程：D2聚体升高。-疗效判断 陈旧血栓：D2聚体不高。-新旧血栓判断,实验室检查,血浆D - 二聚体（D-dimer）：应结合临床预测的可能性(CPTP)来评估。 D-二聚体检测的特异性因年龄增长、妊娠、炎症状态、肿瘤、创伤和近期手术而降低。若患者除肺栓塞外，有明显可引起D-二聚体阳性的其他因素，如外科大手术后，则不应行D-二聚体检测。D-二聚体检测在CPTP临床高度可能的患者中的价值有限，因为将有约一半患者出现阳性结果。 在患者接受临床评估前，不应将D-二聚体检测作为“排除”肺栓塞的手段，因为其较高的假阴性概率将增加而不是减少进一步检查的需

12、求。 近期有研究提出对于年龄50岁的个体而言，当D-二聚体水平患者年龄10时，可被视为阴性；对于更年轻的患者而言，cutoff值为500ug/ml。,心电图表现呈多样化，有动态演变过程，提倡动态观察； 窦速以及V1-V4 T波倒置最常见，其次为SIQIIITIII征; 其他：电轴右偏，右束支，右室肥大等。,心电图,V1-4T波倒置,窦性心动过速,SIQIIITIII,1.肺动脉CTA（CT arteriography，CTPA） 最特征性的征象是与血管壁成锐角的充盈缺损。还可显示PTE的间接征象,如局限性肺血管纹理纤细,与相对正常密度肺组织镶嵌形成“马赛克”征、肺梗塞、肺动脉高压改变,呈“残根

13、征”，右心室增大、胸腔积液。,2.肺通气/血流灌注扫描（V/Q） 传统的一线诊断方法，安全，无创伤，敏感性高，特异性低，需密切结合临床进行判断。 阳性标准为出现两个或两个以上呈 肺段分布的灌注缺损区，或出现呈亚 段分布的灌注缺损；肺通气显像基本 正常，灌注缺损区通气显像有明显的 放射性充填，即V/Q不匹配；多数同 时存在下肢深静脉显像异常。,3.磁共振肺动脉造影（magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA） MRPA是另一种无创性检查方法，其诊断价值与CTPA相似。因无放射性损害, 很少引起对比剂过敏反应, 适用于碘过敏患者。,4.肺动脉造影(P

14、AG) PAG是传统诊断PTE的金标准，但随着CT 和MR 技术的发展，有创性的导管法肺动脉造影技术在诊断PTE 方面的地位正不断削弱。目前主要用于肺血管病鉴别诊断及获取血流动力学资料。,5下肢加压超声： 适用于临床DVT症状患者或疑似PE患者以及CTPA禁忌症患者。,鉴别诊断,冠心病 肺炎 主动脉夹层 急性心包填塞 特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压 其他原因引起的晕厥：血管神经性晕厥 胸膜炎和其它原因所致胸腔积液 张力性气胸 其它原因所致的休克 等等,1、严密监测、绝对卧床、通便、对症以及抗 感染等 2、呼吸循环支持 吸氧（鼻导管或面罩）呼吸支持 3、有休克表现者可予多巴胺，多巴酚丁

15、胺，去甲肾等血管活性药物,35,治疗一般处理,治疗溶栓治疗,溶栓适应证： 确诊的大面积PTE； 次大面积PTE是否溶栓仍有争议 溶栓时间窗：14天以内，有近期新发的可适当延长 溶栓的并发症：出血（颅内出血，1/2死亡）， 过敏,治疗溶栓治疗,溶栓绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：10天内的胃肠道出血；2周内大手术、 分娩、器官活检；15天内严重创伤；1个月内的 神外或眼科手术；2个月内的缺血性脑卒中；难于控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板低于正常；妊娠；细菌性内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；动脉瘤；左心房血栓；年龄75岁 对于致命性大面积肺栓塞，上述绝对禁忌症也被视为相对禁忌症,PTE的溶栓治疗,高危（大面积）PE合并血流动力学失代偿 在权衡并发症风险后使用足剂量的溶栓药物 半剂量溶栓治疗，如果时间允许6Hs后权衡并发症风险重复给药 体重或BMI偏低 年龄75岁,PTE的溶栓治疗,中危（次大面积）PE 密切观察5天以上有无血流动力学失代偿 若存在血流动力学失代偿 在权衡并发症风险后使用足剂量的溶栓药物 在权衡并发症风险后进行半剂量溶栓治疗，如果时间允许6Hs后重复给药,溶栓治疗药物及用法,尿激酶： 4400IU/kg静注10min，