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1、宫颈癌,宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状 ,为35-39岁和60-64岁,平均年龄为52.2岁。,子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一,发病率仅次于乳腺癌,位居第二位。全世界每年有46万新发病例,子宫颈癌的发病率呈稳步上升和年轻化趋势。由于性观念的改变、环境污染和不良卫生习惯,小于30岁的子宫颈癌患者明显增多,各大医院2012年收治的住院病人比2011年增加了1/3,2012年,仅中大肿瘤医院和省人民医院两家收治的病人总数就超过1000例,比整个澳大利亚的宫颈癌病人总数还多。,CERCICAL CANCER.,How can we make a diagnosis? How ca
2、n we evaluate the patient? How can we manage the patient? How can we explain to the patient? How can we prevent cervical cancer?,一 病因,原因尚未明了,但是与以下因素有关 1.早婚、早育、多产、密产。性生活紊乱、过早性生活。高危男子 2.病毒感染 高危型HPV感染,人乳头瘤病毒(HPV)与宫颈癌的关系的明确,使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底根除的癌症。 拉尔德楚尔豪森他所做出的探索性工作,让人类了解了HPV与宫颈癌的关系,
3、促进了针对HPV的疫苗开发。与发现HIV病毒的法国人弗朗索瓦丝巴尔西诺西和吕克蒙塔尼三人共同分享1000万瑞典克朗奖金。2008年诺贝尔医学奖,HPV结构简单。它只有蛋白衣壳这一外衣和被包裹的核心构成,没有包膜、小型双链环状的DNA就居于核心。1949年,人们首次在电镜下观察到HPV颗粒的真身,它呈现为20面体对称的球形,直径约为4555nm,是头发丝直径的千分之一。,HPV与宫颈癌,低危型: HPV-6,11,42,43,44,(40,54,61,72,81) ,与性病、湿疣有关,较少恶变 高危型:HPV-16,18,31,33,35,39,45,51,52,53, 56,58,59,68,
4、(26,66,82),与CIN关系密切 没有HPV就没有宫颈癌,是宫颈癌发生的必要条件 HPV感染可以逆转 持续性的HPV感染是导致宫颈癌的高危因素 HPV疫苗的发展为预防宫颈癌提供了希望,二 组织发生及发展,正常高颈上皮的生理,原始的鳞-柱交接部 宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮的交接部位在宫颈外口。此交接部不恒定,受到雌激素的作用而移动。 生理性鳞-柱交接部 (squamo columnar junction) 随体内雌激素水平的变化而移位的鳞柱交接部。 移行带区 原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间所形成的区域,移行带区鳞状上皮代替柱状上皮的机制,鳞状上皮化生(squamous met
5、aplasia)移行带柱状上皮下的未分化的储备细胞增生。 鳞状上皮化(squamous epithelization)宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间。多见于宫颈糜烂愈合过程中。,宫颈癌的癌前病变,宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN) 未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃,在一些物质的刺激下,可发生细胞分化不良,排列紊乱,细胞核异常,有丝分裂增加所致。 CIN分级 I级 异形细胞局限在上皮层的下1/3; II级,异形细胞局限在上皮层的下1/32/3; III级,异形细胞几乎累及或全部累及上皮层,即宫颈重度不典型增生及宫颈原位
6、癌。,宫颈浸润癌的形成,当宫颈上皮化生过度活跃,伴某些外来致癌物质刺激,或CIN继续发展,异形细胞突破上皮下基底膜,累及间质,则形成宫颈浸润癌。,三 病理,宫颈上皮内瘤样病变,宫颈不典型增生:镜下见底层细胞增生,从1-2层增至多层,甚至占据上皮大部分,且有细胞排列紊乱,核增大深染、染色体分布不均等核异质改变。分轻、中、重度。 宫颈原位癌:又称上皮内癌(intraepithelial carcinoma)。上皮全层极性消失,细胞显著异型,核大、深染、染色体分布不均,有核分裂相。但病变限于上皮层内,基底膜未穿透。 宫颈原位癌累及腺体:异型细胞可沿宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体,腺体原有的柱状细
7、胞为多层已型鳞状 细胞替代,但腺体的基底膜保持完整。,宫颈浸润癌(invasive carcinoma of cervix uteri),鳞状细胞癌:占9095。鳞癌与腺癌在外观上无特殊差异。 腺癌:占510。,鳞状细胞癌肉眼观,外生型:最常见。向外生长,呈菜花状 内生型:向宫颈深部组织浸润,宫颈段膨大如桶状。 溃疡型:上述两型继续发展,癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口。 颈管型:病灶发生宫颈外口,隐蔽在宫颈管。,鳞状细胞癌的镜下观,镜下早期浸润癌:原位癌基础上,在镜下发现癌细胞小团似泪滴状,锯齿状穿破基底膜,或进而出现膨胀性间质浸润。 宫颈浸润癌:癌灶浸润间质的范围已超出可测量
8、的早期浸润癌,呈网状或团块状融合浸润间质。分三级:I级 角化性大细胞型 。II级非角化性大细胞型。III级小细胞型。,腺癌的肉眼观,癌灶向宫颈管内生长,宫颈外观完全正常,宫颈管膨大呈桶状。 当癌灶长至一定程度时,突向宫颈外口,癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。,腺癌的镜下观,粘液腺癌:最常见,来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞,镜下见腺体结构,腺腔内有乳头状突起,腺上皮增生为多层,细胞低矮,异型性明显。 宫颈恶性腺瘤:又称偏差极小的腺癌。 鳞腺癌:来源于宫颈粘膜柱状细胞,少见,癌细胞幼稚,同时向腺癌和鳞癌发展。,四 转移途径,直接蔓延:最常见 淋巴转移:常见,分为一级组(包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭
9、孔、髂内、髂外淋巴结)及二级组(包括髂总,腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结)。 血行转移:很少见。可转移至肺、肾、脊柱。,五 宫颈癌的临床分期,I 期 病变局限在宫颈,Ia 肉眼未见癌灶,仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm,宽度7mm. Ia1 间质浸润深度3mm,宽度7mm. Ia2 间质浸润深度3-5mm,宽度7mm. Ib 临床可见癌灶局限于宫颈,肉眼可见浅表的浸润癌,临床前病灶范围超过Ia。 Ib1 临床癌灶体积4cm Ib2 临床癌灶体积4cm,II期,癌灶已超出宫颈,但未达盆壁,癌累及阴道,但未达阴道下1/3。 IIa 癌累及阴道为主,无明显的宫旁浸润 Iib 癌累及宫
10、旁为主,无明显的阴道浸润,III期,癌灶超越宫颈,阴道浸润已达下1/3,宫旁浸润已达盆壁,有肾盂积水或肾无功能者。 IIIa 癌累及阴道为主,已达下1/3 IIIb 癌浸润宫旁为主,已达盆壁,或有肾盂积水或肾无功能。,IV期,癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 Iva 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 Ivb 癌浸润超出真骨盆,有远处转移,六 临床表现,症状,早期宫颈癌常无症状及体征,与慢性宫颈炎无明显区别。 阴道流血:主要是接触性出血。 阴道排液:白色或血性,稀薄如水样或米泔状,有腥臭味。 晚期癌的症状:根据病灶侵犯范围出现继发性症状。,体征,病变早期,宫颈光滑或轻度糜烂。 外生型呈息肉状或
11、乳头状,进一步形成菜花状。 内生型可见宫颈肥大、质硬,宫颈管膨大如桶状,宫颈表面光滑或有浅表溃疡。 晚期癌组织坏死脱落,形成凹陷溃疡,有时呈空洞状,表面有灰褐色坏死组织,了恶臭味。 阴道及宫旁浸润,阴道壁有赘生物、宫旁两侧增厚,结节状。浸润达盆壁时,形成冰冻骨盆。,七 诊断,宫颈刮片细胞学检查:用于筛查宫颈癌。巴氏分级IV级 碘试验:正常上皮含糖原,被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色,为阳性。 阴道镜:防癌III级或以上应做此检查,选择病变部位取活检,提高诊断率。 宫颈和宫颈管活组织检查:确诊宫颈癌及癌前病变的方法。 宫颈锥切术:判断Ia1 或 Ia2,三阶梯方案,宫颈病变的检查,临床物理学
12、检查(诊视、触诊) 细胞学(传统的巴氏涂片、CCT、TCT、LCT等) 阴道镜检查 活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等,PAP SMEAR,传统巴氏涂片(conventional smear) CCT(computer- assisted cytologic test) TCT(thinprepcytologic test) LCT(liquid-based cytologic test),Papanicolaou,方法学的进步,C片:直接涂片,假阴性率较高 CCT:计算机辅助越片 TCT:薄层涂片 LCT:比重液离心后涂片,能结合CCT,克服样本制备的问题 更有效的特制取样器 保
13、留了几乎所有的细胞 过滤膜及微电脑控制制片 标本具有代表性 及时的湿固定处理 克服了读片的问题 超薄,一致的细胞层 大幅度降低不满意标本数 细胞形态和结构更加清晰,1. Linder et al, Arch Pathol Lab Med 1998;122:139-144,传统涂片,薄层涂片,同一病人标本,均为显微镜下放大40倍,传统巴氏涂片与TCT镜下图像对比,细胞学检查前注意事项,48小时内无性交或清洗阴道 非月经期 停用阴道内抗生素或抗霉菌48h后 于阴道双合诊检查前,八 鉴别诊断,宫颈糜烂或宫颈息肉:有接触性出血 宫颈结核:有阴道出血、白带增多、局部溃疡甚至菜花样的赘生物。 高颈乳头状瘤
14、:多见于妊娠期,有接触性出血和白带增多,外观呈乳头状或菜花状。 子宫内膜异位症:宫颈有多个息肉样病变,甚至波及穹隆部。 子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈癌鉴别。,九 处理,应根据临床分期、患者年龄、全身状况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。常用手术、放疗及化疗等综合应用。,宫颈浸润癌,手术治疗:适应症 Ia-IIa期患者,无手术禁忌症者。Ia1期行全子宫切除术。Ia2期行子宫根治术,必要时行盆腔淋巴结清除术。Ib-IIa期行子宫根治术及盆 腔淋巴结清扫术。 放射治疗:包括腔内及体外照射。早期病例以腔内放疗为主,体外照射为辅。晚期以体外照射为主。腔内照射源为137铯(137Cs)、192铱(192Ir)等。体外照射源为直线加速器、60钴(60Co)等。并发症:放射性直肠炎、膀胱炎。 手术及放射综合治疗:适合两种情况。 化疗:适合晚期或复发转移的患者。常用顺铂、卡铂、环磷酰胺等。,十 预后,早期时手术与放疗效果相近,腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者,预后效果好。 晚期病例主要死因:尿毒症、出血、感染、恶病质。,十一 随访,出院第一年内,1次/第1个月,1次/2-3个月。 出院第二年内,1次/3-6个月。 出院第三五年,1次/6月。 出院第六年,1次/1年。,