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1、宫颈癌,宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状 ，为35-39岁和60-64岁，平均年龄为52.2岁。,子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，位居第二位。全世界每年有46万新发病例，子宫颈癌的发病率呈稳步上升和年轻化趋势。由于性观念的改变、环境污染和不良卫生习惯，小于30岁的子宫颈癌患者明显增多，各大医院2012年收治的住院病人比2011年增加了1/3，2012年，仅中大肿瘤医院和省人民医院两家收治的病人总数就超过1000例，比整个澳大利亚的宫颈癌病人总数还多。,CERCICAL CANCER.,How can we make a diagnosis? How ca
2、n we evaluate the patient? How can we manage the patient? How can we explain to the patient? How can we prevent cervical cancer?,一 病因,原因尚未明了，但是与以下因素有关 1.早婚、早育、多产、密产。性生活紊乱、过早性生活。高危男子 2.病毒感染 高危型HPV感染,人乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌的关系的明确，使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底根除的癌症。 拉尔德楚尔豪森他所做出的探索性工作，让人类了解了HPV与宫颈癌的关系，
3、促进了针对HPV的疫苗开发。与发现HIV病毒的法国人弗朗索瓦丝巴尔西诺西和吕克蒙塔尼三人共同分享1000万瑞典克朗奖金。2008年诺贝尔医学奖,HPV结构简单。它只有蛋白衣壳这一外衣和被包裹的核心构成，没有包膜、小型双链环状的DNA就居于核心。1949年，人们首次在电镜下观察到HPV颗粒的真身，它呈现为20面体对称的球形，直径约为4555nm，是头发丝直径的千分之一。,HPV与宫颈癌,低危型： HPV-6,11,42,43,44,(40,54,61,72,81) ，与性病、湿疣有关，较少恶变 高危型：HPV-16,18,31,33,35,39,45,51,52,53, 56,58,59,68,
4、(26,66,82)，与CIN关系密切 没有HPV就没有宫颈癌，是宫颈癌发生的必要条件 HPV感染可以逆转 持续性的HPV感染是导致宫颈癌的高危因素 HPV疫苗的发展为预防宫颈癌提供了希望,二 组织发生及发展,正常高颈上皮的生理,原始的鳞-柱交接部 宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮的交接部位在宫颈外口。此交接部不恒定，受到雌激素的作用而移动。 生理性鳞-柱交接部 （squamo columnar junction） 随体内雌激素水平的变化而移位的鳞柱交接部。 移行带区 原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间所形成的区域,移行带区鳞状上皮代替柱状上皮的机制,鳞状上皮化生（squamous met
5、aplasia）移行带柱状上皮下的未分化的储备细胞增生。 鳞状上皮化（squamous epithelization）宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间。多见于宫颈糜烂愈合过程中。,宫颈癌的癌前病变,宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN） 未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加所致。 CIN分级 I级 异形细胞局限在上皮层的下1/3； II级，异形细胞局限在上皮层的下1/32/3； III级，异形细胞几乎累及或全部累及上皮层，即宫颈重度不典型增生及宫颈原位
6、癌。,宫颈浸润癌的形成,当宫颈上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激，或CIN继续发展，异形细胞突破上皮下基底膜，累及间质，则形成宫颈浸润癌。,三 病理,宫颈上皮内瘤样病变,宫颈不典型增生：镜下见底层细胞增生，从1-2层增至多层，甚至占据上皮大部分，且有细胞排列紊乱，核增大深染、染色体分布不均等核异质改变。分轻、中、重度。 宫颈原位癌：又称上皮内癌（intraepithelial carcinoma）。上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大、深染、染色体分布不均，有核分裂相。但病变限于上皮层内，基底膜未穿透。 宫颈原位癌累及腺体：异型细胞可沿宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，腺体原有的柱状细
7、胞为多层已型鳞状 细胞替代，但腺体的基底膜保持完整。,宫颈浸润癌（invasive carcinoma of cervix uteri）,鳞状细胞癌：占9095。鳞癌与腺癌在外观上无特殊差异。 腺癌：占510。,鳞状细胞癌肉眼观,外生型：最常见。向外生长，呈菜花状 内生型：向宫颈深部组织浸润，宫颈段膨大如桶状。 溃疡型：上述两型继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口。 颈管型：病灶发生宫颈外口，隐蔽在宫颈管。,鳞状细胞癌的镜下观,镜下早期浸润癌：原位癌基础上，在镜下发现癌细胞小团似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。 宫颈浸润癌：癌灶浸润间质的范围已超出可测量
8、的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质。分三级：I级 角化性大细胞型 。II级非角化性大细胞型。III级小细胞型。,腺癌的肉眼观,癌灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，宫颈管膨大呈桶状。 当癌灶长至一定程度时，突向宫颈外口，癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。,腺癌的镜下观,粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，腺腔内有乳头状突起，腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显。 宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。 鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌发展。,四 转移途径,直接蔓延：最常见 淋巴转移：常见，分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭
9、孔、髂内、髂外淋巴结）及二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。 血行转移：很少见。可转移至肺、肾、脊柱。,五 宫颈癌的临床分期,I 期 病变局限在宫颈,Ia 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm，宽度7mm. Ia1 间质浸润深度3mm,宽度7mm. Ia2 间质浸润深度3-5mm,宽度7mm. Ib 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶范围超过Ia。 Ib1 临床癌灶体积4cm Ib2 临床癌灶体积4cm,II期,癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3。 IIa 癌累及阴道为主，无明显的宫旁浸润 Iib 癌累及宫
10、旁为主，无明显的阴道浸润,III期,癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者。 IIIa 癌累及阴道为主，已达下1/3 IIIb 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。,IV期,癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 Iva 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 Ivb 癌浸润超出真骨盆，有远处转移,六 临床表现,症状,早期宫颈癌常无症状及体征，与慢性宫颈炎无明显区别。 阴道流血：主要是接触性出血。 阴道排液：白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭味。 晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。,体征,病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。 外生型呈息肉状或
11、乳头状，进一步形成菜花状。 内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。 晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈空洞状，表面有灰褐色坏死组织，了恶臭味。 阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫旁两侧增厚，结节状。浸润达盆壁时，形成冰冻骨盆。,七 诊断,宫颈刮片细胞学检查：用于筛查宫颈癌。巴氏分级IV级 碘试验：正常上皮含糖原，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性。 阴道镜：防癌III级或以上应做此检查，选择病变部位取活检，提高诊断率。 宫颈和宫颈管活组织检查：确诊宫颈癌及癌前病变的方法。 宫颈锥切术：判断Ia1 或 Ia2,三阶梯方案,宫颈病变的检查,临床物理学
12、检查（诊视、触诊） 细胞学（传统的巴氏涂片、CCT、TCT、LCT等） 阴道镜检查 活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等,PAP SMEAR,传统巴氏涂片（conventional smear） CCT（computer- assisted cytologic test） TCT（thinprepcytologic test） LCT（liquid-based cytologic test）,Papanicolaou,方法学的进步,C片：直接涂片，假阴性率较高 CCT：计算机辅助越片 TCT：薄层涂片 LCT：比重液离心后涂片，能结合CCT,克服样本制备的问题 更有效的特制取样器 保
13、留了几乎所有的细胞 过滤膜及微电脑控制制片 标本具有代表性 及时的湿固定处理 克服了读片的问题 超薄，一致的细胞层 大幅度降低不满意标本数 细胞形态和结构更加清晰,1. Linder et al, Arch Pathol Lab Med 1998;122:139-144,传统涂片,薄层涂片,同一病人标本，均为显微镜下放大40倍,传统巴氏涂片与TCT镜下图像对比,细胞学检查前注意事项,48小时内无性交或清洗阴道 非月经期 停用阴道内抗生素或抗霉菌48h后 于阴道双合诊检查前,八 鉴别诊断,宫颈糜烂或宫颈息肉：有接触性出血 宫颈结核：有阴道出血、白带增多、局部溃疡甚至菜花样的赘生物。 高颈乳头状瘤
14、：多见于妊娠期，有接触性出血和白带增多，外观呈乳头状或菜花状。 子宫内膜异位症：宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部。 子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈癌鉴别。,九 处理,应根据临床分期、患者年龄、全身状况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。常用手术、放疗及化疗等综合应用。,宫颈浸润癌,手术治疗：适应症 Ia-IIa期患者，无手术禁忌症者。Ia1期行全子宫切除术。Ia2期行子宫根治术，必要时行盆腔淋巴结清除术。Ib-IIa期行子宫根治术及盆 腔淋巴结清扫术。 放射治疗：包括腔内及体外照射。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期以体外照射为主。腔内照射源为137铯（137Cs）、192铱（192Ir）等。体外照射源为直线加速器、60钴（60Co）等。并发症：放射性直肠炎、膀胱炎。 手术及放射综合治疗：适合两种情况。 化疗：适合晚期或复发转移的患者。常用顺铂、卡铂、环磷酰胺等。,十 预后,早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后效果好。 晚期病例主要死因：尿毒症、出血、感染、恶病质。,十一 随访,出院第一年内，1次/第1个月，1次/2-3个月。 出院第二年内，1次/3-6个月。 出院第三五年，1次/6月。 出院第六年，1次/1年。,
