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出版境外著作权人授权电子出版物申请书 申报机构名称 填 表 日 期 年 月 日国家新闻出版署制申请单位基本情况名 称地 址联 系 人联系电话申请报告 申请单位（盖章） 时间电子游戏出版物详细内容介绍 申请单位（盖章）时间电子游戏出版物审读报告责编签字： 总编签字： 申请单位（盖章） 时间电子游戏出版物中文翻译名称电子游戏出版物英文名称（如无英文名称，此处请注明）境外著作权人名称（要注明境外著作权人所在的国家或地区）境外分级参考（填写著作人所在国家（地区）对该电子游戏出版物的分级情况，或主要游戏消费国对该游戏的分级参考，没有可不填写）游戏代理公司名称游戏发行公司名称重大修改说明（如果电子游戏出版物在引进出版过程中进行了重大修改，需提交修改前后对照效果图片）5
