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1、肝病防治知识病毒性肝炎上是有肝炎病毒引起的传染病，目前已明确的肝炎病毒主要有五种，即：甲型肝炎病毒( HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎(HDV)、戊型肝炎(HEV)，除肝炎病毒外，很多已知的其他病毒也可引起肝脏炎症，如巨细胞病毒、EB病毒、黄热病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒、但这些病毒主要引起肝脏以外的临床表现，肝炎只在少数情况下发生，故不属于肝炎病毒，这里不予讲述。由于肝炎病毒引起的病毒性肝炎具有传染性强、传播途径复杂、流行范围广、发病率较高的特点，其临床表现变化很大，既包括无症状(隐性感染)的亚临床型、自限性急性黄疸型肝炎和无黄疸型肝炎，也包括迁
2、延不愈的慢性肝炎与病情凶险的重型，特别是部分乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎患者可演变为慢性、并发展为肝硬化与原发性肝癌，对人民健康危害较大。一、甲型病毒性肝炎甲性病毒性肝炎(viraal hepatitis A，HA) 是肝细胞被甲型肝炎病毒(HAV)感染所引起的急性、通常为自限性的肝坏死性炎症。甲肝病毒感染人后仅会引起急性病毒性肝炎，无慢性肝炎表现，除少数急性重症肝炎外，绝大多数病人预后良好。粪-口传播是甲型肝炎的主要传播途径。注射甲型肝炎活疫苗可以保护易于被感染的高危人群。(一)诊断在临床上对甲型肝炎的诊断主要依据流行病学资料、常规实验室检查和特异性血清学诊断。1、询问病史对病人要仔细询问病
3、前有无与甲肝病人密切接触史；有无到过甲肝流行地区逗留或居住，特别是在发病前2-6周吃过未经充分煮熟的食物与被病毒污染的水产品，如毛蚶、蛤蜊、牡蛤等。2、临床表现病人感染了甲肝病毒后不会马上发病，有个潜伏期。大约2-6周，平均4周。此后根据不同的临床表现分为急性黄疸性、急性无黄疸型和亚临床型。急性黄疸型在早期多会出现类似“感冒”与“急性胃肠炎”症状，如发热、身体疼痛、厌食、恶心、腹痛、腹泻等，尤其要注意在黄疸未出现前发现尿色变为深黄色是诊断本病的重要线索。急性无黄疸型与亚临床型病例不易早期发现，诊断主要依据肝功能检查。3、实验室检查血常规 外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞相对增多，偶见异淋巴
4、细胞，一般不超过10。肝功检查 血清ALT(丙氨酸氨基转移酶)与发病初期即出现升高。血清 ALT高峰在血清胆红素之前，一般在黄疸消退后一周至数周恢复正常。若血清胆红素在17.1mol/L以下，拟诊为急性无黄疸型肝炎；若同时血清胆红素超过17.1mol/L，可拟诊为急性黄疸型肝炎。特异性血清学检查 目前临床上主要用酶免疫吸附法(ELISA)检查血清抗HAV-lgM，以作为早期诊断甲型肝炎的特异性指标。(二)治疗甲型肝炎为自限性疾病，对没有并发症的甲型肝炎没有特异性治疗，临床主要应用对症和支持疗法。1、急性肝炎应主意卧床休息至症状消失，避免过度脑力劳动，病人应保持良好心态。2、饮食 给与清淡而营养
5、丰富的饮食。补充充足的B族维生素及维生素C。急性重症肝炎病人应低盐、低脂、低蛋白、高糖饮食。3、保肝治疗 可应用硫普罗宁、还原型谷胱甘肽等药物；转氨酶升高者可应用甘草酸制剂；有黄疸者可应用腺苷蛋氨酸(思美泰)。4、对症治疗支持治疗 恶心、呕吐者给与盐酸甲氧氯普胺(胃复安)、吗丁啉等；大便异常者给与5、中医中药治疗 (详见中医对急慢性肝炎的治疗)(三)预防1、搞好个人卫生，改善居住环境。2、控制传染源：早期发现患者，特别是甲肝流行地区，不仅要隔离现症患者，更重要的是早期发现并隔离现症患者 周围的隐性感染者。病人应按肠道传染病隔离至病后3周，托幼机构的病人需 隔离40天，疑似病人及密切接触者应接受
6、医学观察4-6周。在家疗养的病人应严格注意个人卫生，做好排泄物及生活用品的严格消毒。3、切断传播途径：预防甲型肝炎的重要环节，是加强饮食、水源及粪便的管理。从个人来说，要养成良好的个人卫生习惯，饭前便后洗手，共用餐具实行严格消毒，生食与熟食切菜板、刀具和贮藏容器均严格分开，防止污染。生吃蔬菜瓜果要洗烫，不吃腐败不洁的食物，不吃未经充分加热处理的水产品和食物。食具应煮沸或蒸汽消毒。4、注射疫苗，保护易感者。目前预防甲型肝炎的疫苗有3种：活疫苗、灭活疫苗和基因重组疫苗。对易感甲肝的高危人群可到各级预防控制机构接种门诊咨询或注射甲肝疫苗。二、乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎(viral hepatiti
7、s B，HB)以发病时间6个月为限分为急性和慢性两种。乙型肝炎病毒(HBV)主要经血液和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜以及性传播。慢性乙型肝炎是由于乙肝病毒持续感染导致的肝脏慢性炎症性坏死疾病。目前，全球慢性乙肝病毒感染者为3.5-4.0亿人。我国是乙肝病毒感染人数最多的国家，据卫生部2010年统计数据显示，我国60岁以下的乙肝表面抗原(HBsAg)携带率为7.18(9300万人)。5%-30%的慢性乙型肝炎可能发展为肝硬化、肝癌。(一)诊断1、现症乙肝病毒感染的诊断：乙肝病毒现症感染者是指感染乙肝病毒后，机体免疫力不足，病毒侵入肝脏，不断进行病毒复制的人群乙肝病毒现症感染者体内存在有完整的、
8、复制状态的乙肝病毒，乙肝病毒对肝脏或其他器官造成不同程度的损伤，并通过感染者的体夜、血液污染环境，造成对他人传染的危险，可根据以下情况判断：大三阳和小三阳。一般检查是否感染了乙肝病毒主要是根据血液中的病毒指标。乙肝病毒最常用的血清学标志是：乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗体(抗-HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(抗-HBe)、乙肝核心抗体(抗-HBc)，共五项指标，统称乙肝病毒五项，即“两对半”。乙肝“大三阳”：乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)和乙肝病毒核心抗体(抗-HBc)同时阳性。“小三阳”：乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗体(抗-HBe)、乙肝病
9、毒核心抗体同时阳性。 乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)为阳性。 乙肝病毒核心抗体免疫球蛋白M(抗-HBClgM)为阳性。 肝组织活检发现肝内乙肝病毒核心抗原(HBcAg)或乙肝病毒表面抗原，或乙肝病毒脱氧核糖核酸为阳性。 以上种检查一旦符合其中任何1项条件，就可诊断为乙肝病毒现症感染者。 2、急性乙型肝炎的诊断 病史和临床表现：询问患者有家族性垂直感染。如父亲或母亲一方有乙型肝炎，所生子女患乙型肝炎的概率非常大，尤其是母婴垂直传播危险更高。另外，输血、医疗(针灸、注射、镶牙等)也是主要传播途径。临床症状分为黄疸型和无黄疸型。前者比后者在临床上更为多见。临床表现与甲型肝炎相似。 化验检查：清
10、HBsAg滴度由高到底，HBsAg消失后抗-HBs转为阳性；急性期抗-HBc滴度高，抗-HBc lgG阴性或底水平。须与慢性乙型肝炎急性发作相鉴别。3、慢性乙型肝炎诊断有乙型肝炎或乙肝表面抗原(HBsAg)阳性史超过6个月，现HBSAg和(或)ABV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性乙型肝炎感染。根据乙型肝炎感染者的血清学、病毒学、生化学检验以及其他临床和辅助检查结果，可将慢性乙肝病毒感染分为如下三种。(1)性乙型肝炎HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DBA和HBeAg，抗-HBe阴性，血清ALT(丙氨酸氨基转移酶)水平持续或反复升高，或肝组织学检查显示肝炎病变。HBeAg阴性
11、慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阴性或阳性，血清ALT水平持续反复异常，或肝组织学检查示肝炎病变。(2)乙型肝炎肝硬化：乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化和假小叶的形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化的病理诊断。偿期肝硬化：一般可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST(天门冬氨酸氨基转移酶)水平可异常，但尚无肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进和轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等。失代偿期肝硬化：病人常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多
12、有明显的肝功能失代偿，如血清清蛋白35g/L，胆红素35mmol/L，ALT和AST水平不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)60%。(3)隐匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。病人可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。约20隐匿性慢性乙型肝炎病人除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒和非病毒因素引起的肝损伤。(二)治疗1、乙型肝炎病毒携带者无需治疗。乙型肝炎病毒感染者如果丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常，就不需要治疗。有些乙型肝炎病毒携带者特别在意病毒含量，即使(ALT)
13、正常也不放心，其实可以做肝穿刺证明是否有炎症，如果只是病毒携带者，那就不需要治疗。但是，不需要治疗不等于不需要检查，一定要定期做肝功能、B超等检查，最好3-6月查一次。实际上，真正需要接受抗病毒治疗的是慢性肝炎和肝硬化患者。乙型肝炎患者治疗的终极目标就是减少肝硬化、肝癌的发生。研究证明，肝硬化患者分别使用拉米夫定和安慰剂，3年后服用拉米夫定的患者肝硬化的进展比服用安慰剂的减缓55%。有随访结果证明：长期口服抗病毒药治疗，不仅可使肝纤维化得到显著改善，甚至使得部分患者早期肝硬化得到逆转。2、急性乙型肝炎的治疗急性乙型肝炎是一种自限性疾病，尚缺乏特效治疗，所以治疗原则以适当休息，合理营养为主，药物
14、疗法为辅。应避免饮酒及使用对肝有害的药物。肝炎病人用药宜简不宜繁。(1)调卧床休息，给予清淡而营养丰富的饮食，外加充足B族维生素及维生素C。(2)进食过少及呕吐者，应每日静脉点滴10%的葡萄糖溶液1000-1500ml，酌情加入能量合剂及10%氯化钾。(3)保肝降酶治疗，可使用甘草酸制剂(如异甘草镁等)、还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、水飞蓟素等。(4)中医中药治疗。(见急性乙型肝炎的中医治疗)3、慢性乙型肝炎的治疗治疗乙型肝炎的总体目标是最大限度地抑制或消除乙肝病毒(HBV)，减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝失偿、肝硬化、肝癌及并发症的发生。主要治疗措施包括抗病毒、免
15、疫调节、抗炎保肝、抗纤维化、和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应症且条件允许，就应规范抗病毒治疗。(1)病毒治疗适应症第一、乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV DNA)105拷贝/ml(HBeAg阴性者为104拷贝/ml)。第二、ALT2ULN；如用IFN(干扰素)治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULN。第三、如ALT2ULN，但肝组织学检查Knodell HAI4或G2炎症坏死。符合第一、和第二或第三条件的病人应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。抗病毒药物目前共认有效的乙肝病毒药物主要包括干扰素(IFN)类和核苷(酸)类似物。两者各有优缺点。干扰素(IFN)的优点是疗程相对固定、疗效相对持久、耐药变异较少；缺点是需要注射给药、不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。核苷(酸)类似物可通过直接抑制乙肝病毒 核糖核酸(HBV DNA)复制，进而改善肝组织学病变，延缓乙肝 病情进展。其优点是口服给药、抑制病毒作用强、疗效不够持久、长期应用可产生耐药变异。第一、干扰素考虑到慢性乙型 肝炎抗病毒治疗的长期性和为了避免长期治疗中发生耐药的风险，推荐聚乙二醇干扰素-2a(PEG-IFN 2a)作为优先选择的药物之一。在有抗病毒指征的病人中，对年
