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1、烟花爆竹生产企业向XX供货资格申请表申请企业 （章）企业地址 法定代表 联系电话 经办人 联系电话 邮政编码 填写日期 XX市安全生产监督管理局制样填写说明 1申请向我市定点供货的烟花爆竹生产企业（以下简称申请企业）填写本申请书。 2本申请书一式四份，用打印机打印，并附送电子文档。 3申请书中“申请企业”指申请企业全称； “经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员。 4申请书封面“申请企业”处应盖企业公章。 5申请企业应填写申请表中的各项内容： 申请书中内容必须与营业执照等有关证照所载的事项相同； “经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字199
2、8200号）的规定填写；“固定资产总值”、“生产能力”、“销售额”、“出口额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、生产能力、销售收入总额、出口总额； “产品种类”按国家标准烟花爆竹安全与质量的规定，在选择项后的 内划，并填写规格、型号；法定代表人应用签字笔在“企业意见”栏内的“法定代表人（签字）”处签字。申请企业基本情况企业名称法人代表注册地址邮政编码联系电话传 真企业性质注册资本万元注册商标主管单位电子邮箱网址固定资产万元销售收入万元出口额万元上年上缴国家税收万元上年度供应XX市场量万元工商注册证 号发证机关有效期安全生产许可证号发证机关有效期税务登记证号发证机关有效期相关产品质量证明序号
3、证明编号产品名称、型号检验单位检验报告日期不够填写可另附页申请供货产品种类、规格型号分级分 类规格型号规格型号规格型号规格型号规格型号规格型号A喷花类吐珠类升空类组合烟花类礼花弹类旋转类架子烟花B喷花类吐珠类升空类组合烟花类爆竹类小礼花类旋转类旋转升空类C喷花类吐珠类升空类组合烟花类爆竹类小礼花类旋转类旋转升空类线香类造型玩具类D喷花类摩擦类烟雾类旋转类线香类造型玩具类申请企业意见法定代表人(签名) 年 月 日以上由申请企业填写附件资料清单1、工商营业执照； 2、法人登记证； 3、安全生产许可证；4、产品质量合格证； 5、近3年无因质量原因发生安全事故及相关质检部门抽查检验无不合格的证明材料。企业所在地县级安全生产监督管理部门意见盖章：年 月 日XX市安全生产监督管理局审核意见盖章：年 月 日 6
