传染病诊疗规范.doc

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1、第三十一章 病毒性疾病第一节 病毒性肝炎 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病。临床上以乏力、食欲减退、肝肿大及肝功能异常为主要表现，部分病例出现发热及黄疸。按病原分类，病毒性肝炎至少可以分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分别由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV引起。其中甲型和戊型主要表现急性肝炎，不转为慢性。乙、丙、丁型可转为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。HGV的致病性及其临床意义尚待进一步研究。 甲型肝炎 【 诊断要点 】 1. 流行病学（） 注意当地甲型肝炎流行情况；（） 病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史

2、；个人、集体饮食卫生状况；去外地或国外旅游、出差。（） 食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。（） 儿童及青少年为好发病年龄以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。 2. 临床表现潜伏期1545日，平均30日。（） 急性黄疸型 1） 黄疸前期：起病较急，多有发热，突出的症状为乏力和厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状。尿色逐渐加深。本期一般持续57日。 2） 黄疸期：热渐退，自觉症状好转，尿色继续加深，皮肤巩膜出现黄染，肝脏肿大，有压痛及叩击痛。本期持续26周。 3） 恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝脏逐渐回缩至正常。本期持续2周4个月，平均1个月。（） 急性无黄疸型：临床表

3、现与黄疸型相似但较轻，也以乏力和胃肠道症状为主，但不出现黄疸。（） 急性重型：极少见，参见乙型肝炎。（） 急性淤胆型：主要表现为较长期(超过3周)的肝内梗阻性黄疸。黄疸较深而自觉症状较轻，肝肿大较明显，多有皮肤瘙痒。 3. 实验室检查（） 常规检查：外周血白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对升高。黄疸前期末尿胆红素及尿胆原开始呈阳性反应。（） 血清酶的测定：血清转氨酶明显升高，是早期诊断的重要依据。多数患者ALT4001000u/L，AST亦有升高。（） 胆红素测定：黄疸型肝炎血清直接与间接胆红素均升高，淤胆型肝炎血胆红素明显升高，以直接胆红素为主。（） 蛋白测定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范围

4、，比例正常。（） 凝血酶原时间：凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明显下降，提示重症肝炎的可能。（） 血清学检查： 1）血清抗-HAV-IgM阳性即可确诊为甲型肝炎。急性期和恢复期双份血清抗-HAV总抗体(主要是IgG)有4倍以上升高亦可诊断为本病。 2） 粪便、血清或肝组织中发现HAV颗粒、HAV Ag或HAV RNA可确诊为甲型肝炎。（） B型超声波检查：B超检查有助于了解肝脾大小及肝内、外梗阻性黄疸的鉴别诊断。 【 鉴别诊断 】 1. 应与其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝炎等相鉴别。 2. 黄疸型肝炎尚应与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸相鉴别；

5、 3. 本病与乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参考流行病学资料外，主要依据血清病毒标志物的检测。 【 治疗原则 】1. 一般治疗：早期卧床休息，直至黄疸消退。饮食清淡、易于消化。消化道症状明显而不能进食者，可静脉补液，给予葡萄糖、电解质液体及维生素C等。禁酒，禁用损害肝脏的药物。2. 护肝、退黄治疗：一般对症治疗即可，亦可选用强力宁、门冬氨酸钾镁或还原型谷胱甘肽(TAD)。淤胆型肝炎可选用苯巴比妥钠或肾上腺皮质激素，但后者只在其他疗法无效时应用。3. 中医中药治疗：中药以清热利湿为主。有黄疸者用茵陈蒿汤加减，淤胆型肝炎可用凉血活血中药。 【 预 防 】1. 管理传染源：做好疫情报告及

6、疫源地消毒。隔离病人至发病后3周。儿童接触者应进行医学观察45天。2. 切断传播途径：是预防本病的重要环节。搞好个人和集体卫生，养成餐前便后洗手习惯，实行分餐制，加强水源、饮食、粪便管理，做好食具消毒及水产品的卫生监督等。3. 保护易感人群：（1） 主动免疫：减毒活疫苗和灭活疫苗均已在临床应用。前者只需接种一次，如接种二次（0、12月），效果更好。后者一般接种二次（0、6月）；（2） 被动免疫：对密切接触的易感人群，可用人丙种球蛋白, 剂量：学龄前儿童1ml，学龄儿童2ml，成人3ml。注射时间越早越好，不宜迟于感染后710天。乙型肝炎 【 诊断要点 】1. 流行病学（1） 有与乙型肝炎或HB

7、sAg携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义。（2） 经常接触乙型肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措施者；（3） 静脉吸毒、纹身。（4） 接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术或针刺治疗等。2. 临床表现：潜伏期30180日，平均70日。（1） 急性乙型肝炎：分急性黄疸型、急性无黄疸型。起病较隐匿，多无发热，临床表现与甲型肝炎相似，多数呈自限性。（2） 慢性乙型肝炎 1） 我国的慢乙肝往往是新生儿或婴幼儿期感染，在成年期方出现症状或肝功能异常而被发现，因此，成年人中以急性乙型肝

8、炎表现形式者约有半数是慢性乙肝病毒感染的急性发作，需与真正的急性乙型肝炎进行鉴别。 2） 急性乙肝迁延不愈，病情超过6个月以上即为慢性乙肝，儿童中急性乙肝较多。 3） 发病日期不明，就诊时已有慢性肝炎的体征和/或化验者。 慢性肝炎的临床表现包括：消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠等，肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、质地变硬，脾肿大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容。还可出现肝外多脏器损害如肾炎、关节炎等。 根据症状、体征、化验综合分析，以判定慢性肝炎的程度。如有肝活检材料则按肝活检判定肝脏炎症活动程度与肝纤维化程度。 （） 重型乙型肝炎 乙型肝

9、炎约15%发展为重症肝炎，以亚急性多见，急性重肝(暴发性肝炎)较少，在慢乙肝基础上发生重症肝炎(慢性重症肝炎)较常见。 1） 急性重型肝炎：发病初期常似急性黄疸型肝炎,但病情发展迅猛，起病10日内迅速出现精神神经症状(肝性脑病，如烦躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。有扑翼样震颤及病理性反射。肝浊音界迅速缩小，黄疸迅速加深，随即出现脑水肿甚至脑疝，明显出血倾向、肝肾综合征等。 2） 亚急性重型肝炎：发病初期亦类似急性黄疸型肝炎，但起病10日以上出现下列表现：高度乏力、高度食欲不振、恶心、呕吐、高度腹胀、黄疸迅速上升(数日内血清胆红素即达171umol/L以上)，明显出血倾向，明显腹水，凝血酶原活

10、动度低于40%。肝性脑病常出现较晚(病期10日以上)。晚期可出现肝肾综合征。 3） 慢性重型肝炎：临床表现基本上同亚型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。 4） 淤胆型肝炎：乙型淤胆型肝炎的临床表现与甲型淤胆型肝炎相似。但慢性淤胆型肝炎有慢性肝炎病史。 5） 慢性HBsAg携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳 性6个月以上者。3. 实验室检查 （1） 肝功能试验：急性乙型肝炎ALT、AST均明显升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST持续增高或反复升高，血清胆红素、A/G比值、PTA、胆固醇等可反应病情严重程度。HA、PIIIP、IV型胶原等可提示肝纤维化程度

11、。 重型乙肝胆红素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L，ALT逐渐下降，而形成胆酶分离现象，胆固醇及胆固醇脂均下降，凝血酶原时间延长、A/G倒置、血氨升高，血浆支链氨基酸(BCAA)与芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。 （2） 病原学检查： 1） 血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗-HBc-IgM，其中任有一项阳性可诊断为现症HBV感染。 2） 单项抗-HBc阳性时，需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。 3） 单项抗-HBs阳性，或同时伴有抗-HBc阳性，肝功能正常,特别是血清抗-HBs浓度大于10m IU/ml时，可基本排除乙型肝炎。4. 乙

12、型肝炎肝硬化 （1） 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影像学(B超、CT)及腹腔镜检查有参考价值。 （2） 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的门脉高压征(腹壁、食道静脉曲张、腹水、影像学发现肝缩小，脾增大，门静脉脾静脉增宽)且除外其他能引起门脉高压的因素者，均可诊断为临床肝硬化。根据肝病变活动程度，分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。 【 鉴别诊断 】1. 急性乙型肝炎的鉴别诊断同甲型肝炎。2. 急性重型肝炎应与妊娠急性脂肪肝鉴别。3. 慢性乙型肝炎应与其他原因的慢性肝炎相鉴别，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸虫病、肝吸虫病等。4. 乙型肝炎肝硬化应与其他原因的肝硬化鉴

13、别，如酒精性、寄生虫性、胆汁性肝硬化等。 【 治疗原则 】1. 急性乙型肝炎和淤胆型肝炎的治疗：基本上与甲型肝炎相同。2. 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化，防止癌变等综合措施。 （1） 一般治疗：高蛋白，高维生素饮食。热量以维持标准体重为度，勿过胖以防发生脂肪肝，勿食糖太多以防诱发糖尿病。适当休息，生活规律，足够睡眠，肝炎明显活动时应卧床休息，相对稳定时可适当活动和轻微锻炼，以不疲劳为度。保持精神愉快。忌酒、忌用损害肝脏药物。 （2） 抗病毒和调节免疫治疗 1） 干扰素：-干扰素对乙肝病毒复制有一定抑制作用。一般剂量(35mu, 每周3次，6个月)，HBeAg

14、与HBV DNA阴转率约为4050%。影响干扰素疗效的主要因素包括： 女性疗效较好。 肝炎症状明显者疗效较好。 ALT增高明显者疗效较好。 HBV复制标志水平低者疗效较好。 2） 核苷类似物：新一代核苷类似物如Lamivudine、Famciclovir、Lobucavir等对HBV复制有较明显抑制作用，三者均已进入III期临床。口服拉米呋啶，100150mg/日，2周后HBV DNA 90%受到抑制。 3） 胸腺肽：包括人工合成胸腺肽-1，与干扰素联合使用似能提高HBV DNA与HBeAg阴转率。 4） 白细胞介素-2。 5） 其他：HBsAg特异性免疫核糖核酸、转移因子、聚肌胞(poly I:C)、左旋咪唑等。 6） 中医药及其制剂： 猪苓多糖合用乙肝疫苗。 肝炎灵注射液。 灵芝糖肽、香菇多糖、小柴胡冲剂等。 （3） 减轻肝脏炎症、保护肝细胞、促进黄疸消退） 减轻肝脏炎症：甘草甜素制剂，包括强力新、强力宁、甘利欣等。） 促进解毒功能：肝泰乐、还原型谷胱甘肽(TAD)等。） 退黄药物：门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、茵枝黄注射液、苦黄注射液、丹参注射液等。） 降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草、山豆根、齐墩果酸片、水飞蓟素等。） 促进肝细胞再生：促肝细胞生长素。） 改善肝脏微循环：654-2、丹参等。） 促进能量代谢：ATP、辅酶A等。） 促进蛋白质合成：氨基酸制剂（肝安、六