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1、第六章 癔症和应激障碍,又称歇斯底里，多见于年轻女性，是精神疾病最古老的病名之一，由心理因素或暗示、自我暗示引起的一组疾病 病因：精神因素、暗示、性格 性格特点： 1、情感代替理智 2、暗示性强 3、自我中心、好幻想,第一节 癔症,概述,癔症的历史 癔症(Hysteria)，亦译作歇斯底里 中世纪认为癔症是由于妖魔作怪、精灵附体之 18世纪认为癔症起源于神经系统和大脑的异常 19世纪末，夏柯认为是中枢神经系统的生理障碍造成的，而弗洛伊德则认为癔症是无意识的动机冲突所致 自1980年，DSMIII取消了神经症(neurosis)这个疾病名称。同时取消了“癔症”这个疾病单元，改为转换和分离障碍,患
2、病率 统计差异非常大，1%30% 我国无单独统计 癔症：3.55（1986） 女性多于男性,癔症是指一种有癔症性人格基础和起病常受心理社会因素影响的精神障碍。主要表现为解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，CCMD-3称为癔症性精神症状）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生不快心情，并转化成躯体症状的方式出现，CCMD-3称为癔症性躯体症状）。这些症状没有可证实的器质性病变基础，并与病人的现实处境不相称。本症除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整，病程多反复迁延。常见于青春期和更年期，女性较多。,2.生理机制 有学者认为，意识改变是癔症发病的基础。
3、随着病人意识解离，有注意、警觉性、近记忆和信息整合能力等方面的损害，病人自我意识减弱、暗示性增高。个体受到生物、心理或社会因素威胁时，会出现类似动物遇到危险时的各种本能反应，如假死或返回儿童期的退行性行为等。 也有人认为，有害因素作用于弱神经类型者，使第一信号系统和第二信号系统间的皮层和皮下功能解离，结果第一信号系统与皮层下功能过盛，导致弱化状态的皮层受刺激和迅速进入超限抑制，而皮层下活动增强。临床表现为情感暴发、抽搐发作、本能活动增强和植物神经症状。同时强烈持久的情绪紧张，又可在皮层产生兴奋灶，使皮层的超限抑制向四周扩散，结合负诱导引起皮层下抑制，产生感觉缺乏、肢体瘫痪等症状。,3.心理机制
4、 (1)躯体化作用，是通过躯体症状表达心理痛苦的病理心理过程。 (2)转换，是病人对挫折的一种适应方式。病人一旦发现这类症状可减轻其困难处境，则症状可能强化、持续，或在以后遇到困境时再次出现，所以癔症症状是习得性反应。 (3)解离，指病人的一些观念和认知过程可从意识的主流中解离出去，或转为功能性症状，如遗忘及意识模糊等。通过催眠可使这些观念和认知过程重新整合和恢复正常。 (4)暗示或自我暗示机制，可明显影响本症的发生、发展和转归。,癔症的临床形式：分离症状和转化症状 分离症状： 1、情感爆发：在受精神刺激后突然出现尽情发泄 2、意识障碍：表现为意识朦胧状态或昏睡 3、癔症性精神病：情绪激昂，言
5、语零乱，短暂幻觉、妄想 4、癔症性神鬼附体 转化症状： 1、感觉障碍：感觉缺失、感觉过敏、感觉异常、视觉障 碍、听觉障碍、心因性疼痛 2、运动障碍：抽搐发作 3、躯体化障碍：以胃肠道症状为主,诊断分类,CCMD-3 癔症 解离(转换)障碍 DSMIV 转换及分离障碍,癔症性精神障碍(CCMD-3) 癔症性遗忘 癔症性精神病(癔症性附体体验) 癔症性漫游 癔症性身份识别障碍 DSM-IV中为分(解)离性障碍,癔症性躯体障碍(CCMD-3) 癔症性运动障碍 癔症性抽搐发作 癔症性感觉障碍 DSM-IV中为转换性障碍,二、临床表现 1.癔症性精神障碍（解离障碍） 癔症性精神障碍病人的病前人格常异常，
6、起病与精神因素有关。病人表现出来的症状可能是其关系密切的亲友所患躯体疾病或精神障碍的类似症状。少数人的症状形成反复再现的模式，总是以出现这些障碍作为对应激的反应。常给人一种疾病的发作有利于病人摆脱困境、发泄情绪、获取别人同情和支持的感觉。主要表现为发作性意识范围狭窄，具有发泄特点的急剧情感暴发、选择性遗忘或自我身份识别障碍。反复发作者常可通过回忆和联想与以往心理创伤有关的情境而发病。常见类型如下：,(1)情感爆发： 常在与人争吵、情绪激动时突然发作，表现尽情发泄、哭叫不休、捶胸顿足、撞头打滚。多人围观时，发作尤为剧烈。 (2)癔症性意识障碍： 此症主要表现意识范围缩小。发病突然，其言语、动作、
7、表情反映心理创伤内容，一般历时几十分钟即可恢复，清醒后对病中经历多不能完全回忆。,(3)癔症性漫游： 除了具有癔症性遗忘的全部特征外，同时还有发生在白天觉醒时，离家或离开工作单位进行表面看来是有目的的旅行，旅行期间保留自我照顾能力（如进食、梳洗等），并能与他人进行简单的社会交往（如买票、问路、点菜）。有些病例甚至采取一种新的身份，一般只持续几天。其安排的旅行可能是前往已知的并有情感意义的地方。癔症性漫游开始和结束都很突然。病人此时意识范围缩小，可有自我身份识别障碍，事后有遗忘。尽管如此，在不知情的旁观者看来，病人在这段时间里的行为显得相当正常。,(4)癔症性身份障碍： 此症属急性起病的一过性精
8、神障碍。表现对自己身份的觉察障碍，对自己原来的身份不能识别，常为鬼神或亡灵附体，此时病人暂时丧失个人身份识别能力和对周围环境的完全意识。在某些病例，病人的举动就像是已被另一种人格、精灵、神仙或外界力量所代替。病人的注意和意识仅集中在与其密切接触的环境的一二个方面。常有局限和重复的一系列运动、姿势及发音。有的病人表现为两种或两种以上明显不同的人格交替出现（分别称双重人格和多重人格），但在某一时间只有其中之一很突出。涉及的每种人格都是完整的，有自己的记忆、行为、偏好，可以与该病人的病前人格完全对立。从一种人格向另一种的转变，开始时通常很突然，与创伤性事件密切相关。以后，一般只在遇到应激性事件，或者
9、接受放松、催眠或宣泄等治疗时，才发生转换，此时病人对周围环境缺乏充分觉察。,分离性身份识别障碍 (dissociative identity disorder, DID）,个体可能会采用两个或以上的新的身份。所有这些身份同时存在于一个身体，每一种身份都有自己的行为特点，嗓音的特点及身体姿态的特征 过去曾称多重人格障碍 （multiple personality disorder）,在DID中，平均的身份数目接近于15 DID女性患者是男性的9倍 发病年龄几乎都在儿童期 大部分同时表现有其他的心理障碍,3病因,社会心理因素： 儿童期创伤性经历 幻想与逃避 心理动力学的解释 压抑，保护自身不受痛苦
10、回忆的影响,(5)癔症性遗忘：病人无脑器质性损害，以选择性遗忘为主要表现，遗忘的那段时间或事件，往往与心理创伤有关。 没有任何明显的器质性原因,忘记有关自己的信息 却保持读、写、听、说、推理能力及以前获得的知识 外显记忆缺失，内隐记忆仍存在,当这位妇女在佛罗里达的一个公园里被找到时，她憔悴、语无伦次，已濒临死亡。她患有严重的遗忘症，她忘掉了她的名字，她的过去，但是她尚有能力读和写。什么样的创伤可能导致遗忘？,(6)癔症性假性痴呆： 此症指病人在心理创伤之后突然出现严重智力障碍，但无脑器质性病变或其他精神病存在。如病人对提问可以理解，但给予近似的回答，给人以故意做作的印象，称为Ganser综合征
11、。如在心理创伤后，突然出现如儿童的幼稚、言语、表情和动作，并以幼儿身份自居，则称为童样痴呆。 (7)癔症性精神病： 受到严重心理创伤后突然发病，症状多变，主要表现明显的行为紊乱、哭笑无常、表演性矫饰动作、幼稚与混乱的行为、短暂的幻觉、妄想和思维障碍及人格解体等。多见于女性，病程很少超过3周，可突然痊愈而无后遗症，但可再发。,2.癔症性躯体障碍（转换障碍）,转换障碍通常是指身体机能发生障碍，如瘫痪、麻痹、失明、失音、失聪等，但经过细致而认真的检查，却没有任何生理性或器质性病变。,特点,对症状漠不关心 一般发生在大的应激事件之后，快而突然 如果症状是选择性的，就有可能是转换障碍 转换障碍的病人是能
12、够正常行使功能的,癔症性躯体障碍包括运动障碍、感觉障碍和躯体化症状。在这些障碍中存在着运动丧失或受损，或感觉丧失（常为皮肤感觉）。虽然找不到可解释症状的躯体疾患，查体、神经系统检查及实验室检查，均无相应的器质性损害，但病人的表现似乎确实患了躯体疾病。所见症状常反映病人对于躯体疾病的认识和概念，与生理和解剖学原理不符。此外，通过对病人精神状态和社会处境的评定，常可发现功能丧失所致的残疾，有助于病人逃避不愉快的冲突，或是间接反映出病人的依赖心理或怨恨。尽管别人能清楚地看到所存在的问题和冲突，病人却对此一概否认，他们把所有痛苦都归咎于症状及其导致的残疾。各类症状所致残疾的程度因时而异，取决于在场人数
13、的多少和类型，以及病人的情绪状态。这就是说，除了运动或感觉的损害这一核心表现外，还有数量不等的寻求被人注意的行为。具体分述如下：,(1)感觉障碍： 感觉过敏，表现为某部皮肤对触觉特别敏感，实际并无神经病变。 感觉缺失，表现为局部或全身皮肤感觉缺失，可为半身痛觉消失，或呈手套、袜套型感觉丧失，其范围与神经分布不一致。 癔症性视觉障碍，可表现为弱视、失明或管视等。一般突然发生，可经治疗突然完全恢复正常。 癔症性听觉障碍，多表现听力突然丧失，但听觉诱发电位正常。 梅核症（癔症球），病人常感到咽部有异物感或梗阻感，而咽喉部检查无异常。,（2）癔症性运动障碍： 癔症性痉挛发作，常因心理因素或受到暗示突然
14、发作，表现缓慢倒地，全身僵直或角弓反张。有时肢体呈不规则抖动、呼吸急促、呼之不应。一般无外伤或大小便失禁。发作一般历时数十分钟，发作结束后昏睡或双眼紧闭，发作可一日多次。 癔症性瘫痪，可表现为偏瘫、截瘫或单瘫。被动活动常有明显抵抗，查体无神经系统器质性损害，但慢性病例可有废用性肌萎缩。 癔症性失音症或缄默症：病人无唇、舌腭或声带之任何器质性病变，但想说话却发不出声或用极低而嘶哑的发音交谈，称失音症。如不用言语回答问题，而是用手势或书写表达意思，进行交谈，称缄默症。,(3)躯体化障碍： 此症以多种多样、经常变化的躯体症状为主，症状可涉及身体的任何系统或部位。其最重要的特点是应激引起的不快心情，以
15、转化成躯体症状的方式出现。最常见的是胃肠道感觉（疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心、食欲不佳等）、异常的皮肤感觉（痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。病人在此基础上，又附加了关于症状主诉的主观性，常坚持将症状归咎于某一特定器官或系统，而查体与实验室检查不能发现该器官、系统的器质性病变。,一战和二战的时候，有些士兵出现了转换障碍，通常表现为肢体瘫痪等，这可以使他们逃离战场的威胁,3.病程和预后 多数初次发病者恢复迅速。如果病程超过1年，可能要持续多年才恢复。一般预后良好，多数未恢复的病人有癔症性人格障碍和社会适应困难。如果病人病前无人格缺陷
16、、病因明确且能及时解决、病程短、治疗及时，大多数结局良好。,治疗原则 1.心理治疗 (1)癔症的主要治疗手段是心理治疗。早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要。一般应在门诊接受治疗。需要住院治疗的情况有：自杀、自伤或严重冲动危险；需同时应用多种心理治疗方法结合药物治疗，以缓解危机状态。应注意限定住院时间，并在集体环境中治疗。另外，本组病人要避免在非专科病房内接受住院治疗。选择具体心理治疗的根据为：精神障碍的种类、严重程度，病人的人格结构、生活状况、既往治疗，以及心理治疗者的专业受训程度与经验。可采用暗示治疗、解释性心理治疗、分析性心理治疗、心理咨询、支持性心理疗法、松弛疗法、系统脱敏治疗等。,(2)心理治疗的原则： 减轻病人的心理负担，缓解痛苦，给予一般性支持。 转变病人观念，除应用行为疗法外，可结合作业性治疗，增强应对能力。 增强病人的认知能力，改善个性，解决冲突和转变态度。需要对发病者作合理解释，让病人和家属明白：症状与心因、个性特征的联系；躯体或神经系统症状经常找不
