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1、诊断学实习指导【正常和异常一般检查及头颈部检查】实习一 正常一般检查及头颈部检查目的要求：学习及掌握般检查 头颈部检查的方法及认识正常现象。 教学内容及方法：请一个学生作被检查者，由老师作示范性检查，一边检查，一边讲解检查的方法及正常现象。检查时，医生位于被检查者右侧，面对被检查、充分暴露检查部分，尽量利用自然光线，检查时注意力要集中，观察要仔细、准确，内容如下： 一、一般检查：( 一 ) 一般特点：年龄、性别、身高 ( 注一 ) 、体重 ( 注二 ) 、体温 ( 注三 ) 。 ( 二 ) 一般状态：体温、呼吸、脉博、血压。 1. 面容及表情。 2. 发育及营养状态：主要观察皮下脂肪之多少，肌
2、肉发达情况及第二性征发育情况。 3. 体位。 4. 意识状态、神志是否清楚，查体是否合作。 ( 三 ) 皮肤和粘膜：弹性、湿度、皮肤颜色、毛发分布、指甲情况及浮肿。 ( 四 ) 淋巴结：检查枕后、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟等处的淋巴结是否可以扪得，注意其大小、硬度、压痛、活动度。 二、头部检查：( 一 ) 头颅：大小 ( 注四 ) ：形状及有无不自主运动或局限性凹陷。 ( 二 ) 眼：眉毛有无脱落、眼睑有无浮肿、睑裂大小、睫毛情况，眼球突度、结合膜颜色 ( 注五 ) 、巩膜颜色 ( 注六 ) 。角膜透明度、瞳孔大小、形状及对称性。对光反射 ( 注七 ) 、调节反射 (
3、 注八 ) ，聚后反射 ( 辐辏 )( 注九 ) 、晶体透明度 ( 裂隙灯下观察 ) 及眼底 ( 检眼镜观察 ) 。 ( 三 ) 耳：耳廓形状、外耳道有无分泌物及乳突有无压痛。 ( 四 ) 鼻：外形，分泌物、鼻前庭情况，通气是否良好及鼻副窦有无压痛。 ( 五 ) 口：呼吸气味、唇颜色及湿度、牙齿外观及排列情况、齿龈颜色、舌质颜色、舌苔、乳头情况、颊粘膜的颜色、光滑程度、腮腺导管开口情况、扁桃体之大小 ( 见书 ) 、颜色、分泌物咽部情况。 三、颈部：软硬度 ( 注十四 ) ，气管位置 ( 注十五 ) ，甲状腺检查法 ( 注十六 ) ，颈动脉搏动，颈静脉怒张。 ( 附注 ) ：检查法： 注一、身
4、高：测量身高时必须绝对直立，后背要有三点 ( 足跟、臀部、肩胛骨 ) 贴靠测量柱，头应保持一定的姿势，即外耳道上缘与外眼角在同一水平，然后将身长计的规尺恰落到头顶。观察身长计上的刻度。 注二、体重：正常成人体重(kg)= 身长 (cm) 100 10% 注三、体温：体温的测量： ( 一 ) 测量法 1. 腋窝测量法取一体温计，于测量体温前用手甩之。使水银面下降到最低度，然后将体温计的末端 ( 水银球部 ) 紧密地挟于腋窝内， 5 分钟以后取出，观察表上水银柱上升的度数，正常为 36 37 。 注意点： 测体温时患者应保持安静，最好卧床。 腋窝的皮肤应干燥。 体温计附近勿置热水袋。 病人处于重危
5、状态而不能合作时，最好由直肠测量。 2. 口腔测量法：测量前半小时内勿饮水及进食，将体温计置于病人舌下、闭唇，保持 3 分钟后取出观察，但此法不适用于小儿，意识不清及张口呼吸者、寒战、抽风及口腔内有炎症者亦不适用。正常口温较腋温高 0.2 (36.3 37.2 ) 。 3. 肛门测量法：将温度计 ( 肛表 ) 水银球部 ( 圆形 ) 涂油后，轻轻插入肛门约 3 4 厘米深，以手持住， 3 分钟后取出观察，正常肛温较腋温高 0.5 (36.5 37.7 ) 。 ( 二 ) 热型 ( 稽留热、驰张热，间歇热、波状热、不规则热 ) 。 注四、头围：以软尺测量自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆的周径。正常成年
6、人头围为 53 厘米或以上。 注五、结合膜检查法：检查下睑结膜时，拇指按下睑边缘向下，同时令病人向上看，则下睑结膜即可露出，检查上睑结膜时，拇指食指捏住上睑皮肤，令病人往下看。同时迅速将上睑结膜翻转，上睑结膜即可露出，检查完毕令病人向上看，轻提上睑皮肤眼睑即复位。 注六、巩膜检查法：拇指按上睑外分、令患者向下内看，或按下睑患者向上看，以观察各部巩膜颜色，最好在自然光线下进行检查。 注七、对光反射：瞳孔正常直径 34 毫米。 检查法在较暗处令患者眼向前看，手电光线自侧方迅速向内移。射至瞳孔部位，观察其大小的改变，亦可利用自然光，令病人双眼平视前方，检查者以双手掩其双眼，约三分钟后，分别迅速移开左
7、右手，同时观察瞳孔变化，正常光线强时，瞳孔缩小，光线弱时瞳孔扩大。 注八、调节反射： 检查法在光线稍弱的情况下，使患者凝视检查者的食指约半分钟，自远至近 ( 由 1 米 开始至 35 厘米止 ) 移动该指，观察瞳孔的改变，正常时由大缩小。 注九、集合反射 ( 辐辏反射 ) 检查法检查者的食指，放患者双目中间前方距离约 1 米 处，指间与眼球同高，令患者凝视检查的指尖、自远至近，逐渐缓慢移动，观察双目内聚情况，是否对称。 注十、鼻旁窦压痛 鼻旁窦检查顺序为额窦、筛窦、上颁窦。检查者用双手拇指分别按压两侧鼻旁窦，其余四指置于两侧固定头部。具体方法：额窦；检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人
8、左右眼眶上方稍内，用力向后按压。不须再从眼眶下方向上按压。筛窦；检查者双方置于颞部耳廓部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压。上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压。 注十一、滑车上淋巴结检查 滑车上淋巴结是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头 肌沟肱动、静下段周围的一组淋巴结。正常人一般触不到；在某些疾病时则可肿大。检查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨内上髁 (epitrochlear) ，无名指、中指、食指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸，以发现肿大之滑车上淋巴结。检查左侧时，左手握病
9、人右手腕，右手触摸，方法同检查右侧。注十二、腋窝淋巴结检查 腋窝淋巴结分为 5 组，即腋窝顶部淋巴部、腋窝前壁 ( 胸肌 ) 淋巴结、腋窝内侧壁 ( 中央 ) 淋巴结、腋窝后壁 ( 肩胛下 ) 淋巴结和腋窝外侧壁 ( 上臂内侧 ) 淋巴结。检查应逐一检查，不要遗漏。检查方法是：病人采取坐位或仰卧位，医生面对病人。一般先检查左侧，后查右侧。以右手查左腋，左手查右腋。检查左腋时，检查者左手握住病人左腕向外上屈肘外展抬高约 45 ，右手指拼拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部。滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外，将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触
10、摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸。触诊各组淋巴结应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、与皮肤有无粘连等。 注十三、扁桃体大小以、度表示。 工度：不超过咽腭弓。 度：超过咽后柱。 度：接近中线。 注十四、颈软硬度： 使患者仰卧，不要枕头，颈部勿用力，检查者用一手置患者颈前胸上部，另一手置于头后枕部轻轻高举及左右转动患者颈部，观察有无抵抗。 注十五、气管位置，将右手中指放在胸骨上端切迹中央颈窝内，食指及环指在左右胸锁关节上，然后慢慢用中指接触气管、观察是否移位，或用手指接触气管与两侧胸锁乳突肌之间，观察哪侧较小，气管即系向该侧移位。 注十六、甲状腺：用手接触甲状腺部位 ( 第二、三气
11、管环左右侧 ) 。令病人作吞咽动作，它们将随吞咽运动移动。注意其大小、硬度。触诊甲状腺侧叶时，有两种方法，若站于受检者后面检查右叶的方法：左手食指、中指在甲状腺软骨或气管左侧将其推向右侧，拇指置于颈后；右手拇指置于右侧胸锁乳突肌后缘向前内轻推同时右手食指、中指在右侧胸锁乳突肌前缘滑动触诊右叶前缘，配合吞咽检查甲状腺有无肿大、变硬、压痛、结节等。同样方法检查左叶。若站于受检者前面检查，受检者头偏向检查侧以松驰皮肤和肌肉，如检查右叶则右手拇指从甲状软骨左侧，向对侧 ( 受检者右侧 ) 轻推，其余四指置于颈后；左手四指置于右胸锁乳突肌后缘向前内轻推，同时左手拇指在右胸锁乳突肌前缘触诊右叶，配合吞咽检
12、查有无肿大、变硬、压痛、结节等。同样方法检查左叶。注意有无震颤、杂音。 注十七、皮肤弹性检查皮肤弹性检查应以何处皮肤为准，各书记载不一。经过研究和比较，认为应以上臂内侧皮肤为准。这是因为上臂内侧皮下脂肪比较恒定，受其它因素影响较小。检查方法是：检查者以左手握住病人右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指与食指捏起病人上臂内侧肘上 3 4cm 处皮肤，片刻后松手，观察皮肤皱折平复的情况。正常人松手：后皮肤皱折迅速平复，称为皮肤弹性良好；如皱折平复缓慢，则称为皮肤弹性减弱。实习二 异常一般检查及头颈部位检查目的要求： 认识一般检查及头颈部检查的异常体征和其临床意义，了解常见的热型。 学习内容及方法： 1.
13、 带领学生进病房观察各头颈部异常体征，到床旁由教师指出体征，同学观察及体会，由学生说明其特征，教师加以补充及纠正，每看 1 2 个体征后，由教师讲解临床意义。 2. 每 3 5 个学生分一个病人进行问诊，检查一般情况和头颈部，并每人写出病历报告。 一、一般检查 ( 一 ) 病人一般特点：年龄与外貌是否相符，外貌与性别是否相符。 ( 二 ) 病人一般状态； 1. 面容：急、慢性病容、甲亢面容、二尖瓣面容、贫血面容、满月面容等。 2. 发育营养是否正常：发育状况包括第二性征的发育是否正常，发育过程或发育过早、营养状况是指皮下脂肪肌肉发育状况。营养不良者皮下脂肪少，皮肤粘膜弹性差。肌肉松驰，指甲粗糙
14、无光泽。 3. 体位；自动体位，被动体位和强迫体位。 ( 三 ) 皮肤和粘膜：皮下脂肪的分布和多少，有无浮肿，弹性湿度改变、颜色改变 ( 苍白、青紫、黄疽、色素沉着 ) 、皮疹 ( 出血点、紫癜、淤斑 ) 、蜘蛛痣、瘢痕、溃疡及指甲变形变脆、皮肤或粘膜下出血。 ( 四 ) 淋巴结：注意颌下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车和腹股沟等浅表淋巴结是否长大，注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度及局部有无红肿、疤痕、瘘管。 二、头部： 头颅：大小、形状、有无畸形、局限性凹陷及不自主运动。 眼：眉毛有无脱落或特别浓密，眼睑浮肿，结合膜充血，巩膜黄染，眼球突出，眼球震颤、眼球活动度、瞳孔大小、形状、对光反射是否正
15、常。 耳：外耳道有无疖肿、出血及分泌物、乳突有无压痛，听力。 鼻：鼻外形，有无鼻翼掮动及鼻副窦压痛。 口：口唇苍白、紫绀、疱疹、干裂、口腔粘膜色素沉着、溃疡、齿龈红肿、溢脓、有无龋齿、义齿、缺齿、残根其部位可用图表示右 + 左。舌苔异常、咽部有无充血、扁桃大小。 三、颈部： 1. 颈强直；注意检查方法。 2. 颈动脉及异常搏动及颈静脉怒张，检查方法及临床意义。 3. 甲状腺肿大： 度：望诊不长大，扪之比正常稍大。 度：望诊轻度长大，扪诊比正常长大。 度：望诊明显长大，超过胸锁乳突肌前沿。 注意有无震颤及血管鸣。 4. 气管偏移：气管移位的原因及临床意义。【病房实习注意点及问诊示教】病房实习注意事项一、做好实习前的准备： 每次实习前应先预习“实习指导”中有关部分，明确实习的目的和要求，检查中要多思考，做到理论和实际密切结合。 二、保持病室安静： 进病房前应将工作服、白帽、口罩穿戴整齐、并保持清洁、进入病房时要保持安静、走路及动作应轻、勿大声谈笑。 三、注意保护区疗制度： 树立社会主义医疗思想，接触人时态度要亲切和蔼、体贴关怀、检查时勿暴露太久，以免缺乏或受凉，检查动作宜轻，勿随便对病人解答病情或在床旁讨论病情，以免引起病人不必要的思想负担和误会。
