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1、* * * 市 人 民 医 院麻 醉 知 情 同 意 书姓名_性别_年龄_科别_床号_住院病历号_术前诊断： 患者因患 疾病， 拟行 手术治疗，根据患者病情，拟在 麻醉方式下行手术治疗。此麻醉方式需（可能）进行 操作。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。 同时将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，
2、一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。 麻醉医师签名： 年 月 日 时 分本人系患者（代理人）,（患者）因患 疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式或相关操作的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，对医师说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容我已充分理解，且愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案，并授权医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者（代理人）签名： 患者近
3、亲属签名： 与患者的关系： 年 月 日 时 分本人系患者（代理人）,（患者）因患 疾病，拟行手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式或相关操作的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容，并充分理解拒绝麻醉将导致停止手术并引发相应的风险。我仍然决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系： 年 月 日 时 分麻醉不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：1. 麻醉医生可根据病情需要更改麻醉
4、方法；2.神经阻滞麻醉并发症： 局麻药中毒； 出血； 血胸、气胸； 神经损伤； 误入椎管内； 其他。3.椎管内麻醉并发症： 硬膜穿破（致头痛等）； 全脊髓麻醉； 神经根损伤； 硬膜外血种； 颅神经症状； 头痛； 感染； 脓肿； 导管折断； 栓塞甚至截瘫； 局麻药中毒； 其他。4.全身麻醉并发症： 因困难气管插管而致呼吸道损伤（唇、牙齿、咽喉、气管等）； 喉痉挛、支气管痉挛； 误吸、吸入性肺炎； 呼吸抑制； 肺不张、肺栓塞、张力性气胸； 脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）； 循环衰竭； 呼吸衰竭； 恶性高热； 苏醒延迟； 术后声嘶，环杓关节脱位； 其他。5.动静脉穿刺并发症： 出血、血肿形成； 栓塞（血栓、气栓）； 肢体缺血坏死； 气胸、血胸； 心律失常、心包填塞； 感染； 循环衰竭； 其他。6. 术后镇痛并发症： 呼吸、循环抑制； 恶心呕吐 ； 皮肤瘙痒； 尿潴留； 硬膜外导管脱出； 锥体外系症状； 其他。7. 因患者病情危重（如颅脑外伤、失血性休克等），抢救无效而死亡 。8.因患者病情危重，术后无自主呼吸、无意识，需带气管导管或气管切开后使用呼吸机控制呼吸。9.麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。10.手术麻醉诱发隐匿性疾病（如心、脑血管疾病，癫痫等）,危及生命。11.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。 患者（代理人）签名： 年 月 日 时 分
