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1、公立医院人事分配制度改革的迫切性与可行性【关键词】 公立医院随着我国医疗卫生事业改革的不断深入和当前医院产权制度改革遇到的困惑，公立医院的人事分配制度改革越来越引起卫生主管部门和医院管理者的重视。我院在施行人事分配制度改革的实践中，回顾分析了目前国内这方面改革的总的趋势，目前医院人事分配制度改革的外部环境，公立医院运营过程中存在的问题和已经提出的建议和措施，明确目前面对的问题，对于新形势下适应国家医疗卫生体制改革的导向和做好医院的经营管理很有必要。1 目前全国医院人事分配制度改革的总趋势当今世界，科技发展迅速，国际竞争日趋激烈，大力开发和有效使用人才资源，已经成为各国经济和社会发展的共同经验，
2、谁赢得了人才，谁就能在各种竞争中处于主动地位。改革开放以来，随着我国社会主义市场经济体制的逐步建立和完善，卫生事业单位为满足人民群众日益增长的卫生需求，稳步进行了各项改革。目前，卫生改革正在不断深化并处于攻坚阶段，深化卫生事业单位人事分配制度改革，对于进一步推动卫生事业的改革和发展具有十分重要的作用。社会主义市场经济的最终目的是达到资源的优化配置。医院作为卫生事业单位中最重要的一个资源，历来都是我国卫生改革的重点。随着我国由计划经济体制向市场经济体制的转变，医院实际已进入准市场状态，根据市场经济理论，完全的市场化竞争主体必须具备与之相适应的导入市场概念的体制和机制，如资本运作、监管、领导机制、
3、激励、价格、用人等，这就需要医院逐步向市场化竞争主体转变，但医院现有的经营和管理机制距市场化竞争主体相距甚远。我国经济体制和经济增长方式的根本转变，对卫生人力资源的开发和利用提出了更迫切的任务。然而，全国公立医院普遍存在着不适应发展需要的一系列问题：存在着一个较庞大的管理机构和一支较庞大的管理队伍；用人制度上的终身制观念，使医院对不需要的人员无法解聘，而医院急需的人才难以进来；分配制度上的平均主义和“大锅饭”观念，导致收入分配难以体现水平、贡献和业绩的差距，难以按照奖优罚劣、奖勤罚懒的原则，拉开差距；专业技术职务终身制，使得聘用制不具备真正意义上的聘用功能；干部管理上的能上不能下，导致按人设岗
4、，机构和管理人员膨胀等。这实际上是长期计划经济体制形成的医院管理思想、管理模式和社会主义市场经济体制的矛盾的反映，不改革是不行的。必须把与计划经济体制相适应的人事分配管理体制调整到与社会主义市场经济体制相配套的管理体制上来。通过改革，逐步建立起精简、统一、高效的行政管理机构；形成人事相宜、办事高效、行为规范、管理水平和服务水平较高的行政管理体系；形成尊重人才，有利于医疗、教学、科研和人才培养的良好氛围；形成有效的竞争激励、优胜劣汰的用人机制。这是目前全国卫生改革的总的趋势。2 目前医院人事分配制度改革的外部环境已经具备早在1997年1月15日，中共中央、国务院就发布了关于卫生改革与发展的决定（
5、中发19973号），中组部、人事部、卫生部据此于2000年3月30日出台了关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见（人发200031号），去年中共山东省委关于推进事业单位改革的意见（鲁发200415号），对事业单位的内部人事制度、分配制度的改革作了比较详细的规定。省直事业单位的改革已经全面铺开，各地市的改革也已经展开。我国卫生改革一直以医院为中心，80年代扩大规模以解决“看病难、住院难和手术难”的三难问题；90年代开始并持续至今的内部运行机制改革；本世纪初开始的医疗机构分类管理，以及近年来在各地逐步开展的多元化办院。医院的产权改革成为当前卫生改革中的一个热门话题，在全国各地医院出现了委托经营
6、、出租、出售、股份制等改革形式。各个方面的改革将对卫生系统，特别是公立医院的改革产生重大影响，也为人事分配制度改革创造了一个较好的外部环境，形成了一个改革的大气候、大环境。近几年来，全国各地都有一些医院面对医院体制、产权制度、经营机制、管理模式等多项改革和诸多挑战，不断深化人事分配制度改革，以全员竞聘，搞活分配为龙头，逐步建立起一套适合医院特点的管理、经营、分配模式。充分调动广大职工的积极性，对改革和发展起到了十分重要的作用1，2。在人事制度改革上，一是实行院科两级负责制；二是临床科室实行科主任领导下的三级医师负责制，即临床医生实行分医疗组管理；三是临床护理单元（根据床位多少）实行分组管理；四
7、是门诊医技科室实行三级岗位负责制。在分配制度改革上，一是加大分配考核奖罚力度；二是划小核算单位，考核分配绩效工资；三是机关后勤保障部门，根据工作责任、技术含量、忙闲程度向关键岗位倾斜；四是建立绩效工资分配数学模型3。医疗机构的人事分配制度改革既是重点，也是难点问题。浙江省人民医院坚持“以医生为轴心作基础，以三级医生负责制为突破口”，改革医院内部人事、分配制度，改革不符合市场需要的服务内容，改革不规范的经营行为。“三级医生负责制”是在病人选择医生的实践过程中，打乱医生原有的职称界限，重新通过一、二、三级医生的资格认定。在树立以医生为轴心地位的同时，以三级医生为龙头，运用双向选择、自由组合方法组成
8、医疗组，并以医疗组的形式将责任医生直接推向前台的同时，对病人实行门诊、病房、出院一条龙服务和三级医生对病人实行24h负责的做法。分配上采用了医生以医疗组核算为基础（护士以病区护理组核算为基础），效益评价为手段，质量控制为依据，系数分配为杠杆的既公开又公正，奖惩严明的分配模式。旗帜鲜明地在分配的构成中把新技术、新项目等作为生产要素参与分配。实行“三级医生负责制”一是医务人员的潜能得到了充分的发挥；二是解决了职称评聘分开、高职低聘问题；三是理顺了医生、护士、医技、行政、后勤之间的关系；四是科主任和护士长责、权、利得到了真正的体现；五是解决了分配不公问题。3 公立医院中存在的问题应当看到，在我国大多
9、数公立医院中还存在许多与医院改革与发展不相适应的人事分配制度问题，严重影响了医院的生存与发展能力。责、权、利无明确划分，人事权、分配权不明晰，职工收入保底标准太高，医疗欠费严重，缺乏市场竞争意识。公立医疗机构自身存在的这些制约阻碍了其参与市场公平竞争。3.1 运营机制僵化，管理手段落后 公立医疗机构缺乏完全的自主经营权，没有明确的责、权、利，没有规范的可操作的激励和约束机制，缺乏活力。公立医疗机构的内部管理手段与10年前甚至20年前的手段几乎没有差别。3.2 无严格意义上的人事权和分配权 虽然人事分配制度改革进行多年，但是始终无法有大的突破。分配权的实质就是人事权，公立医疗机构不享有像民营医疗
10、机构那样对人事、分配制度的充分的决定权，其必须执行国家和省、市关于事业单位人事、分配制度方面的有关政策。3.3 职工收入保底标准太高，不能完全按照经济学的要求核算经营成本 公立医疗机构的首要目标是社会利益的最大化和国有资产的安全，它必须把提供基本医疗服务作为主要任务，保证质量、改善服务，满足人们不断提高的医疗服务需求，而不是以追求经济利益为最大化，从而体现我国社会主义卫生事业的公益性。同时，公立医院在管理中几乎不计成本（如差旅费管理等）的问题也十分突出。3.4 医疗欠费严重 提高医疗服务的可及性和公平性是公立医疗机构的一大职责，对困难群体公立医疗机构必须承担一定的社会责任和义务。但是，由于我国
11、社会救助体制和医疗保险制度的不完善，医疗欠费已是公立医疗机构一个沉重的包袱。3.5 缺乏市场竞争意识 多年来实行的“大锅饭”、“铁饭碗”、“旱涝保收”的人事与分配制度，以及目前暂时还存在的公立医疗机构的优势地位，使公立医疗机构的职工普遍缺乏市场竞争意识和主动服务观念。原有人事与分配体制的弊端：在新的形势下，原有体制在医院的改革和管理中显示出许多弊端，主要归纳为：（1）现有公立国有医院的人事体制，除了近年的个别合同制员工外，绝大多数员工实际上端的是一个铁饭碗。这就决定了我们的定编定岗，实际上是流于形式，绝大多数都是以现有编制进行设岗，并不能达到真正的人才流动的目的。尤其是许多富余人员本身并没有积
12、极流动的主观积极性。（2）现有的三元素分配制度，由于国家工资受国家有关政策的调控，医院只能被迫的按有关文件不断地增加这一部分的比例，使体现职务、责任的职务工资和体现多劳多得的效益工资的比例仅占员工总收入的5%和30%左右，这样的分配必然不能真正达到拉开差距、打破大锅饭、激励员工的目的。尤其在私立和外资医院以高年薪与我们进行人才竞争的形势下，如此分配方案已成为事业留人、待遇留人的障碍。（3）原来的效益分配方案，单纯以收入为主要指标，尽管对增加医院收入起到过积极作用，但在总量和医保双重控制的情况下，并不能达到增收节支、医院良性发展的目的。由于原有分配方案对房屋、设备、消耗用品等成本的核算没有落到实
13、处，医院员工的工资和奖金都由医院承担，必然导致浪费现象严重、科室争用房、争设备、科室进人无限制的情况依然存在。上述问题只是对目前医院人事分配制度存在的问题的初步分析，足可以表明在我国医疗卫生市场竞争日趋激烈的情况下，公立医院人事分配制度改革的迫切性和必要性。4 目前我院的实际现状我院是一所地市级三级专科医院，占地面积22000平方米，建筑面积27000平方米，开放床位288张，现有医护人员368人，有正高级职称9人，副高级职称43人，中级职称128人，年门诊量约220000人，年住院病人14000人，业务年收入约4500万元。医院主要科室为妇科、产科、儿科，为潍坊市知名度较高的专科医院，但在医
14、院运行中我们也遇到了许多问题。4.1 机构设置不够科学，人员结构不合理 医院的科室是按照人事部门的编制安排的，麻雀虽小，五脏俱全，300余名职工的医院，仅行政科室就有党办、院办、人事、医务科、护理部、质控科、感染科、纪检办、工会、共青团、老干、财务、审计等十几个科室。这些年来，我们不断进行机构、编制、职能调整工作，例如推行一人兼多职，但由于内部和外部环境的影响，机构设置不合理、职能交叉重复的现象没有得到彻底解决，遇有困难互相推诿扯皮的事情层出不穷。各部门、各科室之间忙闲不均，既未能充分发挥每个人的作用，达不到满负荷工作，又造成不正确的攀比。有的科室季节性很强，总工作量不饱满。如何使机构设置更科
15、学，人员结构更合理，提高效益，提高办事效率，需要通过深化改革来解决。4.2 在用人制度上，聘任制流于形式，职务终身制依然没有改变，考核依然流于形式，效果不明显中层管理干部，虽然按照上级人事部门的意见在1997年后发文称为聘任，但是聘任并没有落到实处，双方也没有责权利的约定，医院也没有解聘的权力，干部还要按照管理权限任用，实际是换汤不换药，并没有建立起一个完整的公开、公平、竞争、择优和能上能下的用人机制。干部仍是只能上，不能下，就连挪一挪，平移一下，都意见一大堆。专业技术人员也没有实行真正的聘任制，特别是聘后管理和聘期考核跟不上。工勤人员实际上还是“铁饭碗”。即使个别表现很差或不适合工作需要，也
16、很难让其下岗、待岗。考核工作效益不明显，考核结果没有很好地与各类人员的聘任、使用、分配、奖励紧密挂钩。4.3 我们对分配制度做了一些小改革 例如从2001年以来，推行院科两级综合目标责任制，推行全成本核算，收到了一定的成效。但是，我们发现，如果不打破原来的分配体制，分配制度很难继续改进。国家所规定的固定工资在分配中占的比重太大，医院的调控空间太小。单纯以经济效益计算奖金容易引发医疗费用上涨过快等一系列的负面影响。院内各单位、各部门占用医院资源和发展程度不同，工作性质不同，因而经济效益不同，很容易引起分配不平衡。贡献大、业绩显著的人员收入不一定高，而收入高的人员不一定贡献大。吃“大锅饭”的现象没有得到根本改变，激励机制没有真正形成。综
