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1、药品安全性监测百万公众培训工程 （教 案） 课 程 名 称 A 授 课 对 象 地市级药品不良反应监测人员 授 课 教 师 地市级监测机构（A部分）培训资料(讲者用)培训对象：针对地市级ADR监测机构工作人员；地市级（食品）药品监督管理局全体工作人员，包括其直属事业单位培训目的：1. 加强地市级ADR监测机构在药品不良反应知识的宣传，不良反应病例的收集、调查、评价、报表审核，和突发事件的发现、现场调查、核实方面的作用；2. 加强地市级（食品）药品监督管理局全体工作人员对ADR基础知识的了解，能够对药品安全性突发、群发、重大和严重等事件进行协调、处理和最大限度的控制培训学时：2个学时；第一章和第
2、二章为1学时，第三章和第四章为1学时；培训方式：集中授课；培训内容：第一章 开展药品不良反应监测工作的背景和现状1 开展药品不良反应监测工作的意义1.1 弥补药品上市前研究的不足，为上市后再评价提供服务1.2 促进临床合理用药1.3 为遴选、整顿和淘汰药品提供依据，为药品上市后风险管理提供技术支持1.4 促进新药的研制开发1.5 及时发现重大药害事件，防止药害事件的蔓延和扩大，保障公众健康和社会稳定2 国外药品不良反应监测工作的发展3 我国药品不良反应监测工作的发展和现状3.1 法规建设3.2 组织建设和发展阶段3.3 技术支撑4 市级ADR监测机构工作模式探讨4.1 地市级药品不良反应监测机
3、构的职责4.2 地市级监测机构和工作模式展望第二章 药品不良反应的基础理论1 基本概念1.1 药品不良反应（ADR）1.2 药品不良事件 (ADE)1.3 药品突发性群体不良反应（事件）1.4 新的药品不良反应1.5 药品严重不良反应/事件1.6 药品不良反应的报告和监测2 药品不良反应分型3 药品不良反应信息的收集第三章 药品不良反应/事件报告表质量的审核处理1 一般病例报告的审核1.1 报表审核要求1.2 报表内容审核要点1.3 重点审核报表的五项内容2 新的、严重不良反应或死亡病例报告的审核处理第四章 药品突发性群体不良反应（事件）的应急处理措施1 概念2 处理措施2.1 核实上报2.2
4、 现场调查2.3 采取措施2.4 调查报告2.5跟踪观察3 具体案例3.1 事件发生经过3.2 事件调查3.3 调查结论前 言虽然药品不良反应报告和监测管理办法中没有明确地市级监测机构在药品不良反应监测工作中的职责和作用，但由于药品不良反应监测工作发展的需要，近两年全国大多数省份已建立了或正在建立地市级监测机构，负责药品不良反应、医疗器械不良事件和药物滥用的监测工作，为药品不良反应报告制度提供了组织保障。全国已基本形成了由国家中心、省级中心、地市级监测机构、报告单位组成的四级报告体制。地市级监测机构已经成为当前监测体系中不可缺少的一个环节。本教材针对地市级药品监督管理部门和监测机构工作现状和特
5、点，特选择了以下几个方面的内容作为培训内容。第一章 开展药品不良反应监测工作的背景和现状1 开展药品不良反应监测工作的意义（重点讲解内容，目的是为了加强对开展药品不良反应监测工作重要性的认识。首先接受药品的两重性特点，通过具体案例，引出开展药品不良反应监测工作的意义。从5点阐述，其间可根据情况举例辅助说明）授课时间：10分钟药品是一种具有生理活性的化学物质， 具有两重性。 一方面可以防病治病，促进病人生理、生化功能的恢复；另一方面也可以引起生理、生化机能的紊乱或组织结构变化等危害机体的不良反应。因此，药品对人类而言是一把双刃剑。具体案例：（1）氨基糖苷类药物:氨基糖苷类对革兰阴性菌普遍敏感，曾
6、广泛应用于临床。其主要毒副作用为肾毒性和耳毒性。目前我国约有残疾人5 0008 000万，共有1/3有听力障碍，其中6080%与使用过药物有关，尤其是氨基糖苷类抗生素。由中国残疾人艺术团表演的舞蹈千手观音之所以带给人们震撼，不仅仅是因为舞蹈本身的华美，更在于参加这个舞蹈表演的全部都是聋哑演员。21位聋哑演员中，有18人是药物性耳聋患者。（2）沙利度胺（反应停）:历史上最悲惨的事件沙利度胺(反应停)事件。沙利度胺最早于1956年在原西德上市，主要治疗妊娠呕吐反应，因为效果明显，迅速流行于欧洲、亚洲(以日本为主)、加拿大、拉丁美洲的17个国家。到1960年左右，上述国家突然发现许多新生儿肢体形状酷
7、似“海豹”，部分新生儿还伴有心脏和消化道畸形、多发性神经炎等。大量的流行病学调查和动物实验证明这种现象是由于患儿的母亲在妊娠期间服用沙利度胺所引起。据统计，全球46个国家有12000名“海豹肢畸形”患儿出生，其中只有8000名活过了第一年。1962年沙利度胺在全球范围内撤市（摘自加拿大网站）。各国禁止销售反应停9个月后，再无1例海豹肢畸形儿发生。1.1 弥补药品上市前研究的不足，为上市后再评价提供服务由于药品上市前临床研究存在局限性：病例少（Too few）：期临床试验2030例，期 临床试验100例，期临床试验300例以上；研究时间短（Too short）：一般只有几个月；试验对象年龄范围窄
8、（Too medium-aged）：不能选择老人、儿童、孕妇或病情严重且有合并症的病人；用药条件控制较严（Too homogeneous）：有特殊情况的排除；目的单纯（Too restricted）：观察指标只限于试验所规定的内容，未列入试验内容的一般不予评价。因而，被正式批准上市的药品“隐性”的携带着不良反应，一些意外的、未知的、发生率低的不良反应只有在上市后的大面积推广使用中才能显现。拜斯亭是拜耳公司于1997年上市用于混合高脂血症、高胆固醇血症以及高甘油三酯血症（特别是降胆固醇）的药品。全世界大约有数万人服用过拜斯亭，其中绝大多数是5070岁的老年人。截至2001年，发达国家集中报告了5
9、2名患者服用此药期间因横纹肌溶解、肾功能不全的不良反应死亡病例。拜耳公司称出现服药者死亡是因为患者在使用拜斯亭的同时使用了吉非贝齐，这两种药物同时使用可能导致横纹肌溶解的不良反应。尽管拜斯亭的使用说明书上注明了禁止合用这两种药物,拜耳公司于2001年8月将其从全球市场上撤出。1.2 促进临床合理用药开展药品不良反应报告和监测工作，有助于提高医护人员、药师对药品不良反应的警惕性和识别能力，注意选用比较安全的品种，避免配伍禁忌，从而提高了合理有效用药水平。过去几年中，在全世界范围内发现一些死亡新生儿的肺和肾中存在钙-头孢曲松钠沉淀物，其中一部分新生儿以不同给药途径在不同时间分别使用了头孢曲松钠和含
10、钙溶液或药品。因此，2007年7月5日，美国食品药品监督管理局（FDA）和罗氏公司共同发布信息，提醒医疗卫生人员注射用头孢曲松钠（ceftriaxone sodium，商品名：Rocephin）的说明书已经更新。更新的说明书对头孢曲松钠与钙、含钙溶液或含钙产品同时使用的潜在风险进行了警示。1.3 为遴选、整顿和淘汰药品提供依据，为药品上市后风险管理提供技术支持药品上市后再评价的主要内容包括药品有效性、药品不良反应和药物经济学研究。作为药品上市后再评价工作的组成部分，药品不良反应报告和监测工作在对药品安全性评价方面发挥着重要作用。鱼腥草注射液为三白草科植物蕺菜的鲜品经两次蒸馏加工制成的灭菌水溶液
11、。说明书载其具有清热、解毒、利湿的功效，主要用于肺系、尿路及部分妇科感染，后广泛应用于临床。早在上个世纪70年代，我国药学家开始对鱼腥草挥发油化学成份进行研究。至70年代中末期，部分地区开始用水蒸汽蒸发其挥发油，制成注射液应用于临床，并认为该药品具有较好疗效。随着在临床的应用，很快就有了可引发过敏性休克的临床报道。大量严重不良反应引起了国家不良反应监测中心的关注，并在药品不良反应信息通报中对该品种引起的严重不良反应情况进行了通报，提醒临床应用时务必加强用药监护，严格按照药品适应症范围使用；2006年5月，国家监测数据库共收到鱼腥草类注射剂严重不良反应258例。国家食品药品监督管理局依据中华人民
12、共和国药品管理法及其实施条例，决定暂停鱼腥草注射液等7个注射剂的使用和审批。1.4 促进新药的研制开发开展对药品不良反应的监测对于药品的研制和开发也有重要的促进作用，研制高效、低毒的药品是新药开发的必然趋势。特非那丁为第二代非镇静性抗组织胺药物，1985年问世，由于药物本身及其代谢产物不会透过血脑屏障，因而不会对中枢神经系统产生镇静作用，没有服用苯海拉明、非那根和扑尔敏后出现的嗜睡、困倦、乏力、注意力不集中等副作用，迅速成为最受欢迎的抗过敏反应药物，但通过监测陆续发现死亡病例报告。在1986年至1996年期间WHO国际监测中心共收到17个国家976例病例报告，其中发生心脏毒性反应最多就是特非那
13、丁，死亡98例，FDA研究该药诱发因素和发生机理，发现该药物能对心血管系统产生毒性作用（过度延长QT间期，造成心律失常甚至尖端扭转性心律失常导致猝死），1998年FDA将其停止使用并撤出市场。对此各国开始对该药物进行研发，发现特非那丁不仅本身有药理作用，其代谢产物仍具有药理活性，德国的药厂开发了特非那丁的活性代谢产物非索非那定，作为新型抗组胺药上市，主要优点去除其母体药物特非那丁的心脏毒性，2001年在全球药品销售额排序第十位。1.5 及时发现重大药害事件，防止药害事件的蔓延和扩大，保障公众健康和社会稳定这是药品不良反应监测工作在上述作用和意义的基础上功能的外延，通过开展此项工作可以发现任何与
14、药品安全性相关的问题（如质量问题、假药问题、不合理用药问题等），是国家政府部门进行上市后药品安全信号发现和风险管理的重要手段。药品不良反应监测系统收集药品不良反应报告，通过分析、评价、研究等方法，及时发布信息或采取措施，避免同类药害事件的重复发生，以保护更多人的用药安全和身体健康。众所周知的“齐二药”事件是一起典型的通过药品不良反应监测发现信号，通过快速报告和应急事件处理机制，才使事态得以及时有效控制，最后明确为由假药导致的严重药害事件。齐二药事件能够被迅速发现、快速报告和有效控制，我国药品不良反应监测系统发挥了至关重要的作用，充分体现了我国药品不良反应报告制度的重大意义。可以说，该事件对于我
15、国药品不良反应监测事业的发展，对于澄清药品安全性监测和再评价发展深度和方向的迷茫，具有重要的启示和促进意义。讲解要点：将多种重要的药害事件所得到的启示讲解到监测的目的和意义中，用实例来说明药品不良反应监测的目的和重要意义。不要空洞的读上述几条内容。2 国外药品不良反应监测工作的发展（讲解要点：了解内容，不需展开讲述，幻灯片内容即可。不用逐条讲解。）经历了一系列药物危害事件，尤其是“反应停”事件后，许多国家建立了ADR监测报告制度。1963年西德和荷兰建立了ADR鉴别报告制度。1964年英国建立黄卡制度；澳大利亚建立蓝卡制度。法国、西班牙、日本、比利时、捷克等国，也纷纷建立了现代意义上的药品不良反应报告制度。1954年美国医学会（AMA）建立的药物不良反应监察报告制度主要收集药品特别是氯霉素引起的血液系统、造血器官的药品不良反应。1961年以后扩大到对所有药品的不良反应。1962年，美国国会通过了对食品、药品、化妆品法的修正案，规定所有的药品不良反应必须报告美国食品药品管理局（FDA）。196
