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1、呼吸系统疾病呼吸系统的解剖v 呼吸系统为通气和换气的器官，由呼吸道和肺两部分组成 v 1.呼吸道 呼吸道是气体进出肺的通道，从鼻腔到气管。临床上常以喉环状软骨为界 ，将其分为上呼吸道与下呼吸道两部分。 (1) 上呼吸道：包括鼻、咽、喉。 (2) 下呼吸道：下呼吸道是指气管、总支气管、叶、段支气管及各级分支，直到肺泡 v 2.肺是进行气体交换的场所，肺位于胸腔内，纵隔两侧，左右各一，膈的上方 胸部体格检查v 一、胸部的体表标志 胸骨柄、 胸骨角：与左右第二肋软骨相连 剑突 肋骨：12 对 肋间隙、肩胛骨、肋脊角、前正中线 锁骨中线：心尖搏动在位于第五肋间锁骨中线内0.5-1.0cm 处，搏动范围
2、直径约2.0-2.5cm 肺下界、乳房 肺和胸膜的体格检查v 一、视诊： 呼吸运动、呼吸频率、深度、节律、幅度 潮式呼吸、间停呼吸v 二、触诊 胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感 v 三、叩诊 顺序：前胸侧胸背部，自上而下、由内到外、左右对照 叩诊音：清音 肺界的叩诊：上界、下界、下界移动度 v 听诊： 顺序：从肺尖开始，自上而下，前胸侧胸背部，两侧对称，每处至少听1-2个呼吸周期 正常呼吸音：气管、支气管、支气管肺泡、肺泡呼吸音 异常呼吸音：增强、减弱 啰音：湿啰音、干啰音-eg:不用听诊器 语音共振 胸膜摩擦音v 开胸验肺事件：尘肺（矽肺）v 呼吸系统疾病的诊疗手段： 影像学检查：X 线、C
3、T 、MRI 支气管镜和胸腔镜 放射性核素扫描 肺活体组织检查 超声检查 v 疾病诊断步骤 问诊: 内容 体格检查：v 视诊：望 v 触诊：触 v 叩诊：叩 v 听诊：听 呼吸系统疾病的诊断1.病史 2.症状 咳嗽 发作性干咳-咳嗽型哮喘 长年咳嗽，冬季加重-慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎 高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道咳痰 铁锈色痰-肺炎链球菌感染 大量黄脓痰-肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 咖啡样痰-肺阿米巴病 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 脓痰有恶臭-厌氧菌感染咯血痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状呼吸困难
4、夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰 慢性进行性气促-慢阻肺 急性气促伴胸痛-气胸（自发性，年轻人）、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音-喉头水肿（插管，茶壶）、肿瘤、异物引起上气道阻塞胸痛 出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患 注意与肋软骨炎、肋神经炎区别3. 体征（望、触、扣、听） 肺部体征与病情严重程度不平行 气管、支气管炎病变以干、湿啰音为主 大片炎变呈实变体征 胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征急性上呼吸道感染v 急性上呼吸道感染：简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。v 病原体：主要是病毒，少数是细
5、菌v 传播途径：飞沫传播、接触传播（污染的手和用具）v 临床表现：普通感冒、急性咽炎和喉炎、急性疱疹性咽峡炎、急性咽结膜炎、急性咽扁桃体炎感 冒 v 一、普通感冒(common cold)v 俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现v 成人多数为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。v 起病较急，咽干、咽痒、烧灼、喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，一般无发热及全身症状 v 如无并发症一般经5-7d痊愈 v 二、流行性感冒 influenza,epidemic influenza 是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。 病毒容易变异 起病急，全身症
6、状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻v 流感病毒属正粘病毒科，直径80-120nm，球形，基因组为RNA病毒 。v 根据核蛋白抗原性不同，流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型v 血凝素H有15种，神经氨酸酶N有9种v 甲型病毒经常发生抗原变异，传染性大，传播迅速，易发生大范围流行 v 临床分型 1、单纯型流感 2、肺炎型流感 3、中毒性流感 4、胃肠炎型流感v 潜伏期1-3天，流感患者及隐性感染者为主要传染源。发病后17天有传染性，病初23天传染性最强。 v 治疗：v 1 、隔离 疑似和确诊患者 v 2 、对症治疗 解热、止咳祛痰 v 3 、抗病毒治疗 奥司他韦
7、（Oseltamivir ，达菲 ）；金刚烷胺 v 4 、支持治疗和预防并发症 休息、多饮水、增加营养、给易消化的食物，继发细菌感染时使用抗生素 v 5 、中药治疗 v 感冒存在的误区 1 滥用抗生素 2 讳疾忌医：v 注意鉴别的几种疾病 1 、急性传染病前驱症状：麻疹、心肌炎、肝炎等- 是否合并或新出现其他症状 2 、其他疾病：恶组、白血病 甲型H1N1流感v 早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、疲劳等，有些出现腹泻或呕吐、肌肉痛v 部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、肾功能衰竭、呼吸衰竭等，导致死亡v 人感染
8、甲型H1N1流感后，潜伏期一般1至7天左右，较流感、禽流感潜伏期长 v 预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。 预防v （一）控制治疗传染源 v （二） 切断传播途径 v （三）保护易感人群 疫苗、 药物 急性气管-支气管炎(acute tracheobronchitis)v 一、定义：是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管粘膜炎症。也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致v 二、病因和发病机制 病毒、细菌v 三、病理：气管-支气管粘膜充血水肿、淋巴细胞和中性粒细胞浸润；上皮细胞损伤，脱落。v 四、临床表现： 症状：起病急，全身症状较轻，可
9、有发热。咳嗽、咳痰 ，可演变为慢性支气管炎 体征：可无明显的阳性表现，也可在两肺听到散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失v 五、实验室和其他辅助检查 BR ：WBC 正常，细菌感染时： WBC N ；ESR ； 痰培养；X 线胸片：肺纹理增强 v 六、治疗 1、对症治疗v 镇咳：咳必清v 化痰：必嗽平（溴己新）v 解热镇痛：阿司匹林 2、抗菌药物v 可首选大环内酯类、青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类 3、一般治疗v 多休息，多饮水，避免劳累v 预防：增强体质、避免劳累、改善生活卫生环境肺部感染性疾病v 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症v WHO资料显示肺炎为仅
10、次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位分 类（一）解剖分类2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）v 即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡v 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等v X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影（二）病因分类 v 1、细菌性肺炎v 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）v 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）v 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）v 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）v 6、物理、化学及过敏性肺炎eg：肺炎链球菌肺炎症状u 常有受凉、劳
11、累等诱因u 大多有上呼吸道感染的前驱症状u 起病多急骤u 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）体征肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征诊断与鉴别诊断v 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来v 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润治 疗v 抗感染治疗是最主要的环节v 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物v 4872小时后应对病情进行评价v 并根据培养结果选择针对性抗生素预 防v 加强
12、体育锻炼，增强体质v 减少危险因素v 注射流感或肺炎疫苗肺 结 核 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升迟发型(型变态反应)病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应v （一）基本病理改变 渗出: 充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出 增殖: 结核结节结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell） （二）病变进展改变v 1.干酪样坏死v 2.液化与空洞形成v 3.播 散（三）病变愈合改变v 消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少
13、许纤维条索v 纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶v 钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶临床表现（一）症状v 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振v 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等v 结核血行播散时可有高热 v （二）体征v 取决于病变性质和范围v eg：消化科的肺TB患者（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查 （四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性， 20mm或水泡、硬结、坏死强阳性肺结核的诊断程序急性粟粒型肺结核v 细小结节影，广泛分布于两肺
