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1、附件二海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与细则（试行）目录表总分：300分 （专科及民营医疗机构可参照试行）序号类别项目数指标数权重与分值序号类别项目数指标数权重与分值1服务流程42460分10病 理 科2612分2临 床82150分11超 声 科132分3急 救72618分12输 血 科888分4重症救治34215分13血液透析3128分5新生儿科134分14医院感染103318分6护 理84820分15管理教育与培训2220分7药 剂 科61815分16其 它101232分8放 射 科31112分17附件149检 验 科274612分备注评价体系共16类103项31
2、5个指标一、服务流程 分值：60分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与得分责任部门分管院领导责任人联络员1改进服务流程。41-1 科室布局合理，减少病人往返次数，方便病人就医（门诊部地面设置科室彩色导向带或脚印标志）。现场察看。不符合要求的，扣1分。不设彩色导向带或脚印标志者扣3分。门诊部吕传柱戴布民81-2 门诊开展“一站式”服务和导医服务。三级医院设门诊双功能一卡通,电子处方,电子病历。现场察看。未开展“一站式”服务，扣1分；未开展导医服务，扣1分；后三项暂缓实行不扣分，开展者每项加2分。门诊部吕传柱戴布民21-3 实行分散挂号；实行划价、收费一次服务。现场察看。有1项未开展，扣1分。门
3、诊部财务处吕传柱戴布民11-4 实行分科候诊；对重、老、弱、残等特殊病员提供全程陪同服务。现场察看，调查门诊病人。有1项未实行，扣0.5分。门诊部吕传柱戴布民21-5 各窗口等候时间10分钟，等候人数10人；各诊室等候就诊人数5人。现场察看。超过1人，扣0.5分；等候时间每超过5分钟，扣0.5分。门诊部吕传柱戴布民11-6 开展咨询、预约挂号服务。现场检查。未开展的，不得分。门诊部吕传柱戴布民11-7 设立转诊、转科、转院服务流程。现场察看。未开展的，不得分。门诊部吕传柱戴布民11-8 落实首诊（问）负责制，加强与病人的交流。暗访病人10名，有1名反映没有此项服务的扣0.1分。门诊部吕传柱戴布
4、民41-9疑难疾病早诊断，三级医院建立门诊疑难病联合会诊机制,二、三级医院设立方便门诊。现场观看未开展的不得分，流于形式的扣3分。门诊部吕传柱戴布民2营造良好的服务环境。12-1 有无障碍通道。指示牌、科室标识规范、清楚、醒目。现场察看。有1项不符合要求，扣0.25分。行政办、总务处、保卫处王宇田黄勇22-2 医院环境清洁美观，地面无杂物、无烟头、无痰迹、窗明几净、病房通风良好，保持空气清新，医疗区严格禁烟。现场察看。有1项不符合要求，扣1分。总务处林峰冯琼3提供便民和承诺服务。33-1 取消站立等候，等候区有足够的座椅；配有轮椅、饮水设施、电话等设施；医院内部有银行服务设施。现场察看。有1项
5、达不到要求，扣0.5分。门诊部总务处吕传柱戴布民13-2 集中采血检验和发放检查报告单。现场察看。有1项未实行，扣0.5分。门诊部检验科吕传柱戴布民13-3 输液室干净明亮；一人一椅；输液装置清洁便捷、排列整齐。现场察看。有1项不符合要求，扣0.5分。门诊部护理部吕传柱戴布民23-4 诊查室、治疗室等私密性良好。一医对一患进行诊治，无他人围观。注射室、治疗室男、女分隔。现场察看。有1项不符合要求，扣0.5分。门诊部吕传柱戴布民13-5 病人入院有人引导，并根据患方需要协助办理住院手续。现场察看，暗访10名住院病人。有1名患者反映无此服务，扣0.1分。门诊部护理部吕传柱戴布民13-6 行动不便的
6、住院病人作特殊检查，有工作人员陪同。现场察看，暗访10名住院病人。有1名患者反映无人陪同，扣0.1分。门诊部护理部吕传柱戴布民23-7 较好地解决了住院病人吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。现场检查4个病区住院病人。有1个病区1名患者反映1项不符合要求的，扣0.2分。总务处林峰冯琼53-8三级医院开展全麻日间手术不得少于10个病种,手术例数全年手术总数10%，二级医院开展门诊手术不得少于5个病种。现场查看。未开展不得分，日间手术每低于10%，扣0.5分。二级医院每少开展一个门诊手术扣0.6分。门诊部手术室吕传柱戴布民4改善住院服务，满足病人需求。14-1 不安排试用期和进修人员独立值班。 现场抽
7、查、暗访4个病区。违者一票否决。医务处岑松赵建农14-2 病区临床医师在岗率达100%。现场抽查4个病区的临床医师排班表。按排班表，有1人不在岗，扣0.5分。人事处监察处王宇田覃学琴84-3 住院病人平均住院日较去年同期下降1天。外科术前平均住院日比上年同期继续下降1天。（二级医院平均住院日下降0.5天,外科术前平均住院日下降0.5天）。查阅上年度同期统计资料。有1项达不到要求，扣4分。医务处岑松赵建农54-4 三级医院护理和医技系统普遍使用管理工具（QCC品管圈、BSC平衡积分卡）。每年不得少于20圈。二级医院不得少于10圈。已使用管理工具但不普遍，扣2分。未使用管理工具不得分。护理部医务处
8、岑松符林秋24-5开展随访、追踪、反馈医疗服务。查看相关的制度和保存的资料。未开展的，不得分。护理部医务处岑松符林秋二、临 床 分值：50分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与得分责任部门分管 院领导责任人联络员1查对制度1、医、护、药、技、后勤各类人员。2、严格执行查对制度。41-1各类人员查对制度健全。1-2抽查医、护、药、技查对制度执行情况（查两个科室的医嘱本和药房配、发药查对执行情况）。（1）无制度扣2分。（2）发现一处不合格扣1分。医务处护理部药学部岑松赵建农符林秋2三级查房1、科主任和各级医师严格执行查房制度。2、查房重点为新病例、疑难病例、危重病例。82-1参加病房医师晨会交班
9、。2-2随机抽查2个临床病区在架病历各10份、出院病历各10份；访问若干住院病人。2-3重点检查各级查房质量、重点和制度执行情况。（1）查房制度不健全，查房不及时扣2分。（2）各级医师未按规定进行查房，一人不合格扣0.5分。（3）查房无重点或质量不高，每例扣0.5分。医务处岑松赵建农3重点病人管理1、疑难、危重、大手术病人会诊、术前讨论。2、疑难、危重、大手术病人报告审批制度3、熟悉重点病人病情及诊疗。63-1疑难、危重、大手术病人会诊、讨论（包括术前讨论）记录。3-2疑难、危重、新开展的甲类手术病人报告审批制度执行情况。3-3查2个科室值班和床位医生对重点病人的病情及诊疗情况的掌握。（1）一
10、项未做到扣2分。（2）一项未做到扣1.5分。（3）有一人未做到扣1分。医务处护理部岑松赵建农符林秋4围术期病人管理术前准备、术中管理、术后处置符合专科规范要求。64-1检查病房、麻醉科、手术室的术前准备情况。4-2检查麻醉记录、护理记录、手术记录，了解手术中管理。4-3查10例手术病人的病程记录、护理记录和麻醉随访记录。（1）-（3）中一项未做到的扣1分。医务处护理部岑松赵建农符林秋5病案质量8抽查30份出院病历（9月30日往前抽尾数为0或5）5-1三级医院甲级率95%、二级90%，无丙级病历。5-2病历书写清晰、规范、完整、准确。5-3病史和病程记录重点突出，有要点、有分析鉴别。5-4能完整
11、地记录各级医师查房、抢救、讨论意见。（5-5）抽查在架病历20份。注：每份病历要评分（1）每份丙级病历扣3分、甲级率低1点扣半分。（2）每份不合格扣0.5分。（3）每份未做到酌情扣0.5-1分。（4）每份记录不完整的一项扣0.5分。（5）每份记录不完整扣0.5分。医务处病案室岑松赵建农王平根6实行单病种质量综合评价。1、采用治愈率、住院日、费用三项指标作综合对比评价；2、控制参数：病种有效率A（控制质）a（实际值）平均住院日B（控制质）b（实际值）平均住院费用C（院际均值）c（实际值）单病种综合评价指数=（a/A+b/B+c/C）%106-1三级医院推出20个单病种综合管理，二级医院推出10个
12、单病种综合管理。三级医院缺一个单病种扣0.5分；二级医院缺一个单病种扣1分。医务处岑松赵建农7健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。47-1制定各项制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。未落实一项扣0.3分。医务处护理部岑松赵建农符林秋7-2疑难危重病例讨论、手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。抽查2009上半年手术病历20份、死亡病历的20%、疑难危重病例病历20份，发现1例未讨论
13、扣1分，1例讨论不符合要求，扣0.2分。医务处岑松赵建农8医疗安全48-1管理干部、医护人员对CHA制定的患者安全10大目标的内容知晓率达到95%。8-2建立使用“腕带”作为识别标示制度（首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中实施）。8-3三级医院全面启动RCA（安全不良事件根本原因分析）。（1）抽查管理干部10名、医生10名、医技人员10名、护士20名，上述人员对医疗安全10项内容的总知晓率低于95%者扣1分。（2）未开展者扣1.5分。（3）未开展扣1.5分。医务处护理部岑松赵建农符林秋三、急 救 分值：18分序号评价标准评价分值评价细则评价方法与得分责任部门分管 院领导责任人联络员1急诊医疗用房设置（1）设有急诊抢救室（2）设有急诊诊断室（3）设有急诊手术室 （4）治疗输液室（5）设有急诊传染病人隔离室
